Je remise diabetu 2. typu možná? A jak jí dosáhnout?

Co se týká definice, která není úplně jednotná, American Diabetes Association rozlišuje úplnou remisi diabetu 2. typu, jež odpovídá normalizaci glykemie a glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) do fyziologického rozmezí, a remisi částečnou, kdy je glykemie nalačno < 7 mmol/l a HbA_1c < 48 mmol/mol. Tyto hodnoty by měly přetrvávat po dobu minimálně jednoho roku bez antidiabetické medikace, popřípadě se připouští ponechání metforminu. Zjednodušení uvedené definice navrhly v roce 2019 Association of British Clinical Diabetologists a Primary Care Diabetes Society, přičemž v remisi jsou diabetici s glykemií nalačno < 7 mmol/l a HbA_1c < 48 mmol/mol po dobu nejméně 6 měsíců bez užívání antidiabetik. Je však třeba brát v potaz, že remise neznamená úplné vyléčení a že platí celoživotní riziko relapsu, který není výjimkou.

Cesty k remisi diabetu 2. typu

K remisi diabetu 2. typu dochází na základě kalorické restrikce – při hodnotě okolo 800 kcal/den je již během několika dní patrný úbytek tuku v játrech, spojený se zlepšením inzulinové senzitivity, a dále v průběhu několika týdnů také úbytek tuku v pankreatu, což s sebou přináší obnovení první fáze sekrece inzulinu. Výsledkem je redukce či normalizace glykemie; nezbytnou podmínkou je ale zachovaná sekreční kapacita beta-buněk.

K docílení remise lze přitom využít bariatrickou chirurgii, farmakoterapii nebo různé intervence vedoucí ke změně životosprávy. Práce zaměřené na bariatrickou chirurgii prokázaly, že po gastrickém bypassu dochází k rychlé úpravě inzulinemie a glykemie, řádově již během prvního týdne od operace, a že za tímto fenoménem stojí právě kalorická restrikce v perioperačním období, jež znamená zlepšení glykemie, funkce beta-buněk, inzulinové senzitivity a snížení jaterní produkce glukózy (Steven S et al., Diabet Med 2016; Pop LM et al., Diabetes Obes Metab 2018).

Co říkají výsledky studií

Efektivitu intervencí cílených na životosprávu potvrdila dvě nedávno publikovaná klinická hodnocení, jejichž primárním cílem bylo dosažení remise diabetu 2. typu. Do britské randomizované studie DiRECT (Lean MEJ et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2019) bylo zařazeno 149 pacientů ve věku 20–65 let, kteří byli v primární péči léčeni s diabetem méně než 6 let a neměli indikován inzulin. V první fázi (12–20 týdnů), zaměřené na navození remise, došlo k vysazení antidiabetické i antihypertenzní terapie a diabetici užívali přísnou intervenční nízkoenergetickou dietu založenou zejména na stravě zahrnující koktejly (825–853 kcal/den). Ve druhé, přechodné fázi trvající 6–8 týdnů byli pacienti postupně převedeni na pokračující stravu a ve třetí fázi přešli na trvalou udržovací stravu podle individuálních preferencí, ať už šlo o nízkotučnou, nízkosacharidovou či středomořskou dietu nebo o přerušované lačnění, kdy celkový kalorický příjem tvořil přibližně dvě třetiny příjmu vstupního. Teprve až v udržovací fázi byla zařazena zvýšená fyzická aktivita. Z výsledků vyplynulo, že remise diabetu (HbA_1c < 48 mmol/mol) byla zaznamenána u 46 % jedinců po prvním roce (u 86 % při významném úbytku hmotnosti o ≥ 15 kg) a 36 % po dvou letech (u 70 % při významném úbytku hmotnosti o ≥ 15 kg). U non-responderů, kteří dosáhli „pouze“ zlepšení kompenzace, nikoli však remise, bylo pozorováno delší trvání diabetu a taktéž se ukázalo, že při dietě vykazovali menší pokles pankreatického tuku a jen mírné zlepšení první fáze sekrece inzulinu.

Americká nerandomizovaná studie (Athinarayanan SJ et al. Front Endocrinol 2019) pak byla zaměřena na dosažení remise pomocí ketogenní diety. Zahrnuto bylo 262 diabetiků 2. typu s průměrným trváním nemoci 8,4 roku, kteří byli léčeni perorálními antidiabetiky i inzulinem (30 %). Intervenční dieta se skládala z příjmu sacharidů do 30 g denně, bílkovin 1,5 g/kg a tuků v jídle do dosažení pocitu sytosti, kalorický příjem hlídán nebyl. Součástí intervence byly pravidelné kontroly compliance (přítomnost ketolátek v moči) a rovněž celková podpora nemocného s využitím prvků telemedicíny. Bylo prokázáno, že průměrný úbytek hmotnosti činil 10 %, nicméně u 49 % diabetiků byl vyšší; na remisi dosáhlo necelých 18 % nemocných a u dalších 53,5 % byla hodnota HbA_1c < 48 mmol/mol při podávání pouze metforminu. Autoři také zjistili, že došlo ke snížení celkové preskripce antidiabetické terapie o 67 %, k poklesu inzulinoterapie z 30 na 11 % a k průměrné redukci dávek inzulinu o 61 %.

Podmínkou úspěchu je snížení energetického příjmu…

Je tedy zřejmé, že na počátku lze remisi navodit díky krátkodobé intenzivní intervenci v podobě nízkoenergetické nebo ketogenní diety, která může být zajištěna jak domácí stravou, tak krabičkovými nebo komerčně dostupnými dietami. Podmínkou úspěchu je nicméně snížení energetického příjmu, jež vede k redukci tuku v játrech i pankreatu, a zachování dostatečného příjmu bílkovin. Pro udržení remise je následně důležité nastavit udržovací stravu dlouhodobě vhodnou pro daného jedince (středomořskou, nízkosacharidovou, vegetariánskou, rostlinnou aj.), která by měla být tvořena ze základních potravin a jež by se měla vyhýbat vysoce zpracovaným potravinářským produktům a jídlům z fast foodů.

…a motivovaný a edukovaný pacient

K tomu, aby byla úprava životosprávy u diabetiků 2. typu funkční a efektivní, lze mimo jiné doporučit kvalitní edukační materiály a kurzy dostupné on-line, ze kterých mohou pacienti pod dohledem praktického lékaře či diabetologa čerpat informace o principech různých typů stravy a kde mohou získat inspiraci pro vzorové jídelníčky, recepty a další (například dokument Vidličkou proti cukrovce).

Pro nemocné, kteří by si s on-line formou edukace nevystačili nebo by pro ně nebyla vhodná, se pak nabízí vznik „remisních center“ v rámci již existujících center diabetologických, kde fungují multidisciplinární intervenční týmy a kde by mohly být k dispozici skupinové edukace či rekondiční pobyty.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXI. celostátním diabetologickém sympoziu v Průhonicích přednesla:
MUDr. Hana Krejčí, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze