Které novinky z angiologie jsou užitečné i pro diabetologickou praxi?

Co se týká postižení tepen, jednou z častých komplikací, které se mohou vyskytovat u pacientů s diabetem, je chronická kritická končetinová ischemie (CLTI – chronic limb-threatening ischemia). Z pohledu chirurgického a intervenčního řeší tuto problematiku mezinárodní guidelines z roku 2019 (Conte MS et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2019), ve kterých je mimo jiné uvedeno, že daný výkon má smyl provádět jen tehdy, pokud je u nemocného rizikovost obecných komplikací nižší než 5 % a předpoklad 2letého přežití nad 50 %. Mění se také přístup k jednotlivým metodám vizualizace tepen před operačním či intervenčním zákrokem, zejména s ohledem na zátěž pro pacienta a riziko vzniku kontrastní nefropatie, přičemž se více do popředí dostává role ultrasonografie. Zároveň se mění staging, tedy volba tepen před výkonem. Nová klasifikace Global Limb Anatomic Staging System (GLASS), stagingový systém pro revaskularizaci u CLTI, již nebere v potaz pouze anatomicky definované etáže, ale vytváří jakési funkční celky, ve kterých je integrována anatomická složitost vybrané cílové arteriální cesty, jdoucí od třísla až po kotník, a odhadovaná technická úspěšnost a průchodnost, zajišťující dostatečné krevní zásobení na periferii končetiny.

Když už standardní revaskularizace není možná…

Z hlediska angiologického nahlíží na chronickou kritickou končetinovou ischemii nedávno publikovaný poziční dokument International Union of Angiology (Troisi N et al., Int Angiol 2022), který se zabývá léčbou „no-option“ CLTI, to znamená pacientů, u nichž již neexistují standardní řešení revaskularizace a kteří se dostávají na hranici, za níž zbývá jen možnost amputace. Jde o jedince s chybějící tepennou cestou v periferii (noze), bez možnosti endovaskulární nebo otevřené chirurgie, respektive s tzv. desert foot. Autoři dokumentu upozorňují, že jde o podobnou situaci jako v onkologii, kdy je snahou neustále hledat cesty vedoucí ke zvýšení kvality života nemocných. V případě „no-option“ CLTI je cílem hledat nové přístupy k otevření okludovaných plantárních oblouků. Výzvou je však diagnostika distálních úseků, kdy výsledky CT angiografie nebo digitální subtrakční angiografie nemusejí být dostatečné a může být vhodné doplnit je o duplexní ultrazvukové vyšetření v celé délce bércového řečiště, popřípadě o MR vyšetření s multiplanárním zobrazením.

S ohledem na invazivní terapii kritické končetinové ischemie je zásadním aspektem snaha zprůchodnit pedální oblouk jakoukoli cestou a oprostit se od konkrétního angiosomu. Novou možnost pak představuje chirurgická venózní revaskularizace – povrchová, nebo hluboká –, kdy je pro krevní zásobení periferie využíván funkční žilní systém. K tomuto řešení jsou indikováni pacienti se skóre 3 podle klasifikace WIfI (zahrnující rozsah rány – Wound; míru ischemie – Ischemia; velikost infekce – foot Infection) a právě s „desert foot“. Podle různých prací vede chirurgická venózní revaskularizace k záchraně končetiny ve 25–100 % případů, k jednoroční průchodnosti u 44–88 % a ke zhojení defektu u 29–100 % pacientů.

Vedle klasického chirurgického přístupu je další zajímavou metodou transkatetrová arterializace hlubokých žil (TADV), která ve studiích PROMISE, PROMISE II a ALPS prokázala poměrně dobrou efektivitu s ohledem na zhojení defektů končetiny, respektive četnost amputací, a přežívání pacientů.

Možnost konzervativní terapie CLTI

Kromě léčby komorbidit a antiagregace sehrávají v konzervativní terapii CLTI svou roli také inhibitory PCSK9. Je totiž známo, že u jedinců s ischemickou chorobou dolních končetin je výrazně zvýšena hladina PCSK. Jak vyplynulo ze studie FOURIER, pacienti s periferním arteriálním postižením, kteří byli léčeni inhibitorem PCSK9 evolokumabem, měli ve srovnání s placebovou skupinou lepší výsledky z hlediska rizika amputace, celkových kardiovaskulárních a periferních ischemických projevů.

Naopak „běžné“ přípravky, jako jsou prostanoidy, pentoxifylin nebo naftidrofuryl, nemají u CLTI prakticky žádný výraznější efekt. Jistou účinnost naproti tomu prokázal cilostazol. V poslední době se rovněž objevuje větší množství prací, které hodnotí efektivitu buněčné a genové terapie, přičemž je preferováno použití mononukleárů z periferní krve (nižší riziko amputace končetiny).

Je tedy zřejmé, že kritická končetinová ischemie, zejména „no-option“ CLTI, respektive „desert foot“, pro intervenční angiology, radiology, chirurgy, diabetology i jiné lékaře v ambulantní praxi stále zůstává velkou diagnostickou a terapeutickou výzvou.

Přístup k pacientům s žilní insuficiencí

Diabetologové ve svých ambulancích musejí řešit – ačkoli ne tak často – také stav pacientů s žilní insuficiencí, kteří mohou mít limitovanou hybnost a zhoršenou glykemickou kompenzaci. V této souvislosti je vhodné připomenout, že Česká angiologická společnost ČLS JEP letos vydala aktualizaci doporučeného postupu pro léčbu chronických žilních chorob (CVD – chronic venous disease). Dokument, který je dostupný na webu www. angiology.cz, reflektuje recentní mezinárodní guidelines European Society for Vascular Surgery z roku 2022. Z hlediska diagnostiky CVD je klíčové ultrasonografické vyšetření, které pomáhá zhodnotit průchodnost žil, přítomnost toku krve a jeho směr či anatomické poměry. Využíváno je rovněž žilní mapování před výkonem a na některých pracovištích i intravaskulární ultrazvuk. Ve specifických situacích, jako je například Mayův-Thurnerův syndrom, je vhodné použít CT nebo MR venografii, pro funkční posouzení žilního systému jsou pak k dispozici metody pletysmografie.

Kdy jsou kontraindikovány kompresní pomůcky?

Pokud jde o konzervativní terapii CVD, je třeba pacientovi doporučit, aby dodržoval běžná opatření – například aby se vyhýbal dlouhému stání, popřípadě používal kompresní pomůcky, preferoval chůzi, dbal na polohování končetin, vhodné sportovní aktivity nebo aby pečoval o pokožku dolních končetin. V doporučeních je podrobněji rozebrána indikace kompresní terapie, která je mimo jiné vhodná nejen jako prevence recidivy žilní trombózy, ale také k ovlivnění subjektivních známek a projevů CVD, prevenci vzniku a zlepšení hojení bércových vředů nebo ke zmírnění symptomů po chirurgické léčbě varixů a po skleroterapii. Kompresní pomůcky však mají i své jasné kontraindikace, a to u jedinců s pokročilou srdeční insuficiencí, kritickou končetinovou ischemií, kdy je kotníkový tlak pod 60 mm Hg, či s pokročilou diabetickou neuropatií nebo mikroangiopatií.

Poznámky k léčbě chronické žilní insuficience

Co se týče farmakoterapie, vzhledem k ovlivnění symptomů žilní insuficience má z venoaktivních léků největší prokázané přínosy mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce a extrakt z Ruscus aculeatus. Intervenční léčba CVD zahrnuje termální ablaci (endovenózní laserovou nebo radiofrekvenční) a netermální techniky, jako jsou ultrasonograficky navigovaná pěnová sklerotizace, mechanochemická ablace nebo katetrem aplikovaná kyanoakrylátová lepidla. Tyto metody již nezřídka dominují nad klasickou žilní chirurgií a jsou spojeny s 90–98% primární efektivitou, tj. s relativně nízkou mírou recidiv. Pokud jsou přítomny varixy po intervenční terapii, pro jejich řešení by měly být preferovány endovenózní metody, popřípadě ultrasonograficky navigovaná pěnová sklerotizace.

Ještě složitější téma představuje intervenční (katetrizační) léčba hlubokých žil (v ilikofemorální oblasti), která jednoznačně patří do erudovaných center. Uplatnění má u pacientů s vyššími stupni žilního postižení, například s posttrombotickým syndromem, Mayovým-Thurnerovým syndromem nebo s těžkými změnami po onkoterapii.

Náročná je taktéž léčba bércových vředů žilní etiologie, žilních ulcerací, pro které se používá i termín „obtížně se hojící rána“ (hard-to-heal wound) – to znamená déle než 6 týdnů. Takto postižení pacienti vyžadují komplexní, multidisciplinární přístup, zahrnující péči o ránu, popřípadě použití antibiotik a antiseptik, chirurgickou léčbu (refluxu) a léčbu systémovou. S ohledem na farmakoterapii bércové ulcerace má v randomizovaných kontrolovaných studiích prokázaný efekt mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce, z běžně dostupných přípravků jsou ještě využitelné pentoxifylin, glykosaminoglykany a sulodexid.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 59. diabetologických dnech v Luhačovicích v dubnu 2023 přednesl: 
MUDr. Jiří Matuška 
Cévní ambulance – MATMED, s. r. o., Hodonín