Luhačovice 2023: využití metabolické flexibility i chvála od Slováků

Také letošní 59. ročník Diabetologických dnů v Luhačovicích nabídl všem účastníkům bohatý odborný program s rozmanitou škálou témat z oblasti léčby diabetu, jeho komplikací a poruch výživy či metabolismu. Organizátoři kongresu do programu zařadili množství původních výzkumných sdělení, pět speciálních sympozií České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS) zaměřených na technologie, mikrovaskulární komplikace, diabetickou nohu, psychologické aspekty péče a telemedicínu a sedm prakticky zaměřených workshopů ČDS. Kromě toho mohli návštěvníci konference vyslechnout zajímavé přednášky na 14 firemních sympoziích a nechyběly ani tradiční sobotní postgraduální bloky, které se mimo jiné věnovaly urologicko-sexuologické problematice u diabetiků, léčbě srdečního selhání, enterální výživě, jaterní steatóze či terapii závislosti na tabáku.  

Vedle prezentace nových poznatků i sdílení vlastních zkušeností byl kongres rovněž příležitostí pro odborné diskuse v kuloárech, navázání profesních kontaktů či neformální setkání kolegů a přátel. V neposlední řadě klidné prostředí a poklidná atmosféra Luhačovic nabídly účastníkům prostor pro relaxaci, načerpání nových sil a inspirace.

Pochvala od slovenských kolegů

Na úvod účastníky Diabetologických dnů přivítal nejprve prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., předseda ČDS, a také významný host ze Slovenska, doc. MUDr. Viera Doničová, PhD., MBA, předsedkyně Slovenské diabetologické spoločnosti. Ve svém krátkém proslovu V. Doničová přiznala, že úspěchy české diabetologie jsou pro slovenské kolegy velkou inspirací. Připomněla, že na Slovensku se asi 300 diabetologů stará o více než 400 000 pacientů s diabetem. „Přestože za péči o diabetiky vydávají u nás zdravotní pojišťovny jeden z největších objemů finančních prostředků, naše diabetologie patří mezi nejméně finančně ohodnocené obory. Víme, že správnou léčbou je možné ušetřit významné finanční prostředky a zároveň zvýšit kvalitu života nemocných, přesto musíme v praxi pro naplnění těchto cílů překonávat řadu překážek. Naproti tomu se v Čechách podařilo rozšířit nové technologie tak, že diabetici mohou dosahovat téměř normálních glykemických parametrů, což spolu s další péčí vedlo ke snížení rizika kardiovaskulárního úmrtí cca o 25 %. Také jste vybudovali fungující systém péče o diabetickou nohu, díky čemuž došlo k poklesu jak počtu ošetření, tak i provedených amputací, a navíc se vám podařilo přesvědčit zdravotní pojišťovny, aby takto uspořené finance použily pro úhradu další diabetologické péče. Zároveň jste jedni z prvních na světě, kteří dokázali spustit screening diabetické retinopatie v diabetologických ambulancích pomocí umělé inteligence. Vaše pionýrská práce na poli diabetologie je pro slovenské lékaře diabetology velkou inspirací. I díky vašemu příkladu se nám podařilo prosadit úhradu glukózových senzorů u našich zdravotních pojišťoven a jsme také vděční, že nám vaši odborníci pomáhají s implementací systému péče o diabetickou nohu do klinické praxe,“ zdůraznila V. Doničová, s tím, že by si přála, aby se podmínky pro práci diabetologů na Slovensku do budoucna přiblížily podmínkám, které mají diabetologové v České republice.

Nechyběla ocenění za celoživotní práci i pro autory publikací 

Zahájení kongresu bylo jako vždy rovněž příležitostí vyzdvihnout autory nejlepších publikací uplynulého roku a ocenit dlouholetý přínos vybraných českých diabetologů. Výbor ČDS udělil letos čestné členství prof. MUDr. Zdeňkovi Rušavému, Ph.D., který se dlouhou dobu podílel na vedení společnosti jako člen výboru ČDS, působil také jako vědecký sekretář ČDS a je zakladatelem technologické sekce ČDS. Kromě toho byla ještě na návrh Podiatrické sekce ČDS udělena cena za celoživotní dílo v oboru podiatrie doc. MUDr. Silvii Lacigové, Ph.D. 

Uděleny byly také tři ceny České diabetologické společnosti za publikace v roce 2022. Vedle Ceny profesora Syllaby, udělované za nejlepší monografii (letos cenu získal prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, za monografii s názvem Diabetologie 2022), se udělovala i dvě ocenění za publikace v zahraničních časopisech.

Cenu profesora Páva za originální publikaci autora bez věkového omezení získala MUDr. Lucie Radovnická, z Diabetologického centra Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem za článek s názvem Lower glycated hemoglobin with real-time continuous glucose monitoring than with intermittently scanned continuous glucose monitoring after 1 year: the CORRIDA LIFE Study (Radovnická L et al. Diabetes Technol Ther 2022;24:859–867).

Cenu profesora Bartoše za originální publikaci autora do 35 let výbor ČDS udělil MUDr. Vítu Neumanovi, Ph.D., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze za článek s názvem Changes in the gut bacteriome upon gluten-free diet intervention do not mediate beta cell preservation (Neuman V et al. Diabetologia 2023;66:241–246).

Syllabova přednáška se věnovala metabolické flexibilitě

Další formou ocenění je přednesení prestižní Syllabovy přednášky. Letos výbor ČDS k této přednášce vyzval doc. MUDr. Jana Gojdu, Ph.D., vedoucího oddělení klinického výzkumu Interní kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze, který se ve svém sdělení věnoval tématu metabolické flexibility ve zdraví a nemoci, tedy schopnosti organismu přizpůsobit se využití převládajícího dostupného energetického substrátu (glukóza, volné mastné kyseliny, aminokyseliny) v podmínkách prostředí.

Připomeňme, že inzulin je zásadně důležitý pro syntézu makromolekul (zásobních forem přijatých živin) v postprandiální (anabolické) fázi energetického metabolismu a pro vstup glukózy do tukových buněk a buněk kosterního svalstva z extracelulárního prostředí. Míra citlivosti těchto tkání k účinku inzulinu zásadně podmiňuje to, zda bude glukóza ve formě glykogenu skladována ve svalových buňkách, či zda bude v tukových nebo v jaterních buňkách využita pro syntézu triacylglycerolů nebo bude spíše transportována do buněk jiných tkání, kde je jí aktuálně třeba, například do imunitních buněk, fibroblastů, buněk rostoucího plodu, popřípadě do buněk rostoucího nádoru. Vedle tohoto mechanismu je glukóza trvala transportována do nervových buněk CNS (bez ohledu na plazmatickou koncentraci inzulinu).

Inzulinová rezistence – patologie, nebo fyziologický stav?

Inzulinovou rezistencí označujeme stav, v němž glukóza nedostatečně vstupuje do myocytů, játra nejsou schopna produkci glukózy snížit a současně v adipocytech klesá fyziologická inhibice lipolýzy při zvýšení hladiny inzulinu. Původně byla vnímána zejména jako jeden z hlavních patologických mechanismů spojených s rozvojem obezity, diabetu 2. typu, aterosklerózy a jejích orgánových komplikací. Postupně byla popisována i u dalších stavů, jako je sepse, těžká traumata, popáleniny, rozsáhlé operace či závažné autoimunitní choroby. 

Ukázalo se, že mechanismy inzulinové rezistence se uplatňují i u zcela zdravých lidí při ranním katabolismu (uvolňování živin mezi 3. až 6. hodinou ranní) či v těhotenství. Také bylo prokázáno, že při akutní infekci organismus využívá inzulinovou rezistenci pro redistribuci energetických substrátů směrem k imunitním buňkám. Pokud akutní stav odezní či skončí hladovění nebo těhotenství, citlivost na inzulin se zlepšuje.

Inzulinovou rezistenci lze proto chápat jako fyziologický jev, který umožňuje organismu reagovat na měnící se potřeby energetických substrátů pomocí jejich redistribuce mezi orgány. Měnící se citlivost k inzulinu je pak součástí procesu metabolické flexibility, tedy schopnost organismu dynamicky přepínat mezi glukózou a mastnými kyselinami jako zdroji substrátu pro oxidaci, která koresponduje s přepínáním metabolismu z anabolického do katabolického stavu.

Měření substrátové preference

Metabolickou flexibilitu, tedy substrátovou preferenci, jsme schopni na celotělové úrovni měřit pomocí analýzy dýchacích plynů metodou nepřímé kalorimetrie v klidu, respektive spiroergometrie v zátěži. Hodnotíme při tom tzv. respirační kvocient – RQ. Měřením výměny dýchacích plynů jsme tedy schopni kalkulovat, zda vyšetřovaný člověk oxiduje převážně sacharidy, či lipidy. U metabolicky zdravého člověka postprandiálně při utilizaci (oxidaci) glukózy činí RQ 1,0. V ranních hodinách po 12 hodinách lačnění, kdy již plně hradí svoje energetické potřeby oxidací lipidů, je jeho RQ 0,7.

Metabolická flexibilita vs. inflexibilita

Adaptace metabolismu na změny prostředí má své limity. Chronický stres či prozánětlivý stav jsou spojeny s trvalou aktivitou k inzulinu kontraregulačních hormonů (katecholaminů, glukokortikoidů a glukagonu). Přejídání zase vede k přehlcení organismu substráty, zvýšení koncentrace volných mastných kyselin v cirkulaci a jejich ektopickému ukládání v tkáních. Jakmile se z primárně adaptivní odpovědi tkání na dostupnost substrátů stává fixovaný patologický stav, hovoříme o metabolické inflexibilitě, která je charakteristická pro pacienty s metabolickým syndromem a diabetem 2. typu. Tito pacienti mají vyšší produkci glukózy játry v lačném stavu (tedy zvýšenou glukoneogenezi a glykogenolýzu), což je spojeno s vyšším RQ nalačno jako odrazem převažující oxidace glukózy. V inzulinem stimulovaném stavu (například postprandiálně po přísunu sacharidů stravou nebo během experimentálního clampového vyšetření) jejich RQ již dále nestoupá, protože odsun glukózy do kosterního svalu je snížen.

Vztah a časová souslednost poruchy citlivosti na inzulin a metabolické flexibility v procesu rozvoje metabolického syndromu a diabetu 2. typu jsou stále předmětem bádání. Je ale možné, že právě metabolická pružnost rozhoduje o tom, zda má daný jedinec kapacitu na pozitivní odpověď na léčebné intervence.

Praktická využití konceptu metabolické flexibility

A jak by se nová koncepce metabolické flexibility, respektive inflexibility, dala využít v praxi? Víme, že intervence v oblasti životosprávy, zejména vhodná fyzická aktivita, dokážou být velmi účinné v prevenci a léčbě diabetu. Jsou levné a mohly by mít významný společenský dopad, nicméně jejich implementace v běžné praxi bývá dosti problematická. Jedním z limitů dodržování dietních opatření a fyzické aktivity je velká variabilita v léčebné odpovědi, což u řady pacientů při nedostatečných výsledcích vede k rezignaci na dodržování dietních omezení a cvičení.

Pokud by se za pomoci specifických prediktorů úspěšné odpovědi na základě substrátové preference dala personalizovat doporučení vhodné intervence pro daného pacienta, dalo by se lépe odhadnout, který nemocný bude více těžit z kardiotréninku, který spíše ze silového cvičení nebo přerušovaného lačnění či například ketogenní diety. Tím by se mohla výrazně zvýšit adherence nemocných k dlouhodobému dodržování pro ně individuálně nastavených intervencí v životosprávě. Mechanismy, kterými se rozvíjí a fixuje metabolická inflexibilita, tak mohou být klíčem k individualizaci a optimalizaci nefarmakologické léčby diabetu 2. typu a také farmakoterapie.

(red)