Může být polypill řešením i pro léčbu diabetiků?

Studie SECURE, nedávno publikovaná v New England Journal of Medicine, jednoznačně potvrdila, že podání polypillu ve složení kyselina acetylsalicylová, statin a inhibitor ACE snižuje mortalitu a výskyt nefatálních KV příhod u starších pacientů po infarktu myokardu ve srovnání s kombinační terapií 3 tabletami. Autoři studie předpokládají, že za příznivým výsledkem stojí právě zlepšená adherence k léčbě. 
Proto se tentokrát v anketě Dianews ptáme, zda byste také uvítali možnost využití polypillu u svých polymorbidních pacientů. Jaké složení polypillu by podle Vás bylo pro starší pacienty s diabetem 2. typu nejvhodnější? A které fixní kombinace léků ve své praxi již využíváte?

Podle mého názoru má používání kombinovaných preparátů smysl nejen v diabetologii. V rámci komplexního řešení rizikových faktorů našich diabetiků většina z nich užívá hned několik léků; nejčastěji jde o různou kombinaci antidiabetik, antihypertenziv a hypolipidemik. Řada z nich se neléčí pouze s diabetem, takže léčebný koktejl moderní medicíny je daleko širší. Naším úkolem je v první řadě racionální farmakoterapie, aby pacient užíval pouze léky s prokázaným přínosem. Z praktické zkušenosti víme, že při velkém počtu tablet pacienti sami některé léky vysazují a výběr je čistě náhodný. Další možností ke zlepšení compliance je právě využívání kombinovaných tablet. Ve své praxi s výhodou používám fixní kombinace různých antihypertenziv, perorálních antidiabetik a dále kombinace antihypertenziv a statinů. Tyto kombinace jsou velice šikovné, v řadě případů umožňují i titraci dávky léku. Na trhu stále chybí kombinace s kyselinou acetylsalicylovou. Rizikem kombinovaných preparátů je skutečnost, že vysazení jedné tablety znamená vysazení hned několika léků.

Koncept „polypill“ není konceptem novým. Již před 60 lety byly na trhu dvojkombinace antihypertenziv, například kombinace metyldopy nebo reserpinu s diuretikem. Kombinované přípravky mají několik výhod: aditivní účinek jednotlivých komponent, snížení výskytů nežádoucích účinků závislých na dávce a zejména zvýšení adherence pacientů k léčbě.

Všichni víme, jak rapidně klesá compliance pacientů v užívání chronické medikace jednak v závislosti na samotné délce léčby, ale i v závislosti na počtu užívaných tablet za den a v závislosti na frekvenci dávkování v průběhu dne. Po uplynutí jednoho roku nedodržuje léčbu více než polovina pacientů. A jaký je dopad takové nespolupráce na zdraví pacientů, ukázaly velmi přesvědčivě nedávno zveřejněné výsledky studie SECURE. Přes některé okrajové nevýhody, jako je obtížná identifikace komponenty v případě alergické či nežádoucí reakce a omezená flexibilita dávkování jednotlivých složek, mám kombinované přípravky velmi ráda.

V oboru diabetologie má většina našich pacientů nejen diabetes, ale i hypertenzi a dyslipidemii, téměř všichni pacienti jsou ve vysokém a velmi vysokém kardiovaskulárním riziku. Pro léčbu samotného diabetu máme již dnes řadu kombinovaných léků; kombinace metforminu s glifloziny nebo gliptiny patří nejen v mojí ambulanci k nejvíce předepisovaným antidiabetikům. Velmi ráda předepisuji kombinovaná antihypertenziva, obvykle kombinaci inhibitoru ACE, blokátoru kalciových kanálů a diuretika a kombinaci antihypertenziv se statinem. Často se mi tak daří léčit dyslipidemii i u pacientů, kteří primárně statin odmítali. A baví mne, pokud se mi podaří pacientovi naordinovat 5 lékových komponent ve finální podobě 3 tablet denně.

Pokud bych mohla projevit přání do budoucna, pak bych za velmi užitečnou považovala trojkombinaci, která byla použita v již zmiňované studii SECURE: inhibitor ACE a statin v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou. A ještě jeden trend ve farmakoterapii vidím jako velmi zajímavý: depotizaci přípravků s podáváním jednou týdně nebo dokonce jednou za půl roku.

Polypilly umožňují snazší léčbu nejen lékařům, ale také pacientům. Pro lékaře je jednodušší pomocí polypillu léčbu intenzifikovat a pro pacienty zase takovou léčbu přijmout. Výměna „tabletky“ (nekombinované) za „tabletku“ (kombinovanou) je rozhodně akceptovatelnější než přidávání druhé či třetí tablety.

Léčbu pomocí polypillu jsme si oblíbili nejen při léčbě hypertenze, ale také při léčbě dyslipidemie a diabetu 2. typu. V léčbě hypertenze můžeme využít až trojkombinace antihypertenziv, zatímco v léčbě dyslipidemie a diabetu máme aktuálně k dispozici pouze dvojkombinace. Při léčbě pacientů s metabolickým syndromem můžeme například použít 3 tablety (antihypertenzivum, hypolipidemikum a antidiabetikum) a dosáhnout užívání až 7 účinných látek. Takto pacientům léčbu výrazně zjednodušíme a zlepšíme jejich compliance.

Ve své praxi takové kombinace využívám velmi často. Zejména právě kombinace antihypertenziv, a to inhibitorů ACE s blokátory kalciových kanálů a diuretiky, a pak hypolipidemika, a to kombinace statinu a ezetimibu. Vzhledem k přísným cílovým hodnotám LDL-cholesterolu se totiž často bez kombinací hypolipidemik neobejdeme. V diabetologii máme k dispozici několik fixních kombinací s metforminem, ať už to jsou kombinace gliptinů či gliflozinů s metforminem. Tyto fixní kombinace bývají dle mé zkušenosti lépe snášeny než kombinace volné, kdy někteří pacienti metformin netolerují pro dyspeptické potíže. Osobně bych uvítala i další polypill, a sice kombinaci perorálního GLP-1 receptorového agonisty s metforminem, eventuálně i trojkombinaci s gliflozinem. Taková léčba by umožňovala nejen dosáhnout lepší kompenzace diabetu, ale také snížení hmotnosti a zlepšení přidružených komplikací diabetu.

Myšlenka využití fixních kombinací není nová. Dvojkombinační přípravky v různých terapeutických oblastech využíváme již delší dobu, v léčbě hypertenze máme k dispozici i fixní trojkombinaci a do budoucna se předepisování fixních přípravků nepochybně ještě rozšíří.

Osobně jsem velký zastánce fixních lékových kombinací, protože je prokázáno, že čím má pacient menší počet předepsaných tablet, tím se zvyšuje pravděpodobnost, že je skutečně užívá. Situaci však komplikuje fakt, že nemocní mají často velmi variabilní dávkování jednotlivých léků, což vyžaduje větší množství fixních přípravků s různým poměrem v nich obsažených účinných látek, abychom mohli terapii konkrétních pacientů lépe individualizovat. S tím si ale dokáží výrobci poradit a dá se očekávat, že do budoucna se mohou objevit i vícečetné fixní kombinace se čtyřmi či více účinnými látkami.

Kromě toho zastoupení jednotlivých léků v kombinačních přípravcích může pokrývat i více terapeutických oblastí, jako například kombinace kyselina acetylsalicylová, statin a inhibitor ACE.

Z uvedeného polypillu by tak jistě mohli profitovat i naši polymorbidní diabetici za předpokladu, že bychom měli možnost titrovat dávku jednotlivých komponent. Dovedu si představit, že v budoucnu by polypill mohl obsahovat také některá antidiabetika, například metformin či gliflozin.

Je však třeba připomenout, že podávání fixních kombinací má i své limitace, které souvisejí zejména s identifikací příčin případných nežádoucích účinků takové kombinované léčby. Proto by bylo vhodnější podat kombinační přípravky, eventuálně polypill, až poté, co by pacient toleroval jednotlivé jeho složky, respektive při potřebě intenzifikace léčby již použít fixní kombinaci, která obsahuje dosud tolerovaný lék nebo kombinaci léků, a k tomu další, novou účinnou látku. Pokud se následně u nemocného objeví nežádoucí účinky, je pravděpodobné, že za ně může nově přidaná léčba. 

Myslím, že polypill je cesta budoucnosti. Je až překvapující, jak mnoho našich pacientů neužívá doporučenou medikaci pravidelně. Můj názor je, že čím je terapeutický režim složitější, tím méně přesně ho pacienti dodržují. To, že bude pacient užívat bezchybně antihypertenzivum 3× denně, je podle mne téměř nemožné. Proto je snižování počtu tablet používáním fixních kombinací tou správnou cestou.

Ovšem i tato cesta má své limitace. Některé léky mohou mít své nežádoucí účinky, a proto mnohdy raději zpočátku volím cestu více oddělených účinných látek v medikaci. Jakmile si po několika měsících ověřím, že pacient léky toleruje, nabídnu mu možnost sloučení medikamentů do jedné tablety. Nejčastěji používám fixní kombinace u antihypertenziv – typicky blokátory RAAS a diuretikum nebo beta-blokátor. Někdy může být problémem i to, že pacient užívá fixní kombinaci a neuvědomuje si, že existují různé kombinace dávek jednotlivých léků v tabletě, takže když se ho zeptám, jakou variantu léku užívá, tak pacient zná jen název léku a ne tyto síly. Snažím se to řešit lékovými kartami, kam si pacienti zapisují užívané léky, nebo nahlédnutím do registru předepsaných léčiv v eReceptu.

Co se týká složení polypillu, uvítal bych kombinace různých lékových skupin: například medikaci pro pacienty s ICHS – acetylsalicylovou kyselinu, rosuvastatin a blokátor RAAS. To by bylo smysluplné pro mnoho mých diabetiků s přidruženými onemocněními, ale asi bych používal jen několik nejčastějších kombinací pro největší skupiny pacientů a nebyl bych tak příznivcem velkého množství těchto kombinací, protože pak by z toho mohl být zmatek a nebylo by to asi ani příliš komfortní pro farmaceutické firmy s ohledem na složitou výrobu. Každopádně moje odpověď na otázku, zda má použití fixních kombinací smysl, zní ANO. Cokoliv zlepší adherenci našich pacientů k léčbě, to se pozitivně podepíše i na kvalitě jejich života.