Kazuistika: Úspěšná deintenzifikace léčby obézního podnikatele s diabetem 2. typu

Kazuistiky jsou pro ambulantní lékaře většinou vítanou a atraktivní příležitostí, jak se seznámit se zajímavými nebo málo diskutovanými informacemi užitečnými pro klinickou praxi. Proto jsme rádi, že Vám i na portálu Dianews.cz můžeme ve spolupráci s vybranými diabetology nabídnout několik zajímavých kazuistických sdělení. Každý měsíc zveřejníme jednu kazuistiku zpracovanou v atraktivní podobě podcastu. Preferujete-li spíše textovou formu, můžete se s kazuistikou seznámit také z textového přepisu.

Dnes bychom Vás rádi seznámili s kazuistikou, kterou pro nás připravila MUDr. Ivana Flanderová z Diabetologického centra II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Plzni.

Kazuistika se věnuje léčbě obézního diabetika 2. typu, který navzdory intenzifikovanému inzulinovému režimu nedosahoval uspokojivé kompenzace (HbA_1c 67 mmol/mol a lačná glykemie 9,1 mmol/l). Šlo o pracovně poměrně vytíženého podnikatele, který byl sice motivován k dodržování dietních a pohybových doporučení, nicméně ve svém nabitém pracovním režimu měl často problém skloubit pracovní povinnosti s intenzifikovaným inzulinovým režimem a pravidelným dietním režimem, což mu bránilo dosahovat lepších cílových hodnot.  

Je možné takovému pacientovi nabídnout zjednodušení léčby, které by současně vedlo ke zlepšení kompenzace diabetu? Jaké konkrétní změny v terapii lékař pacientovi doporučil, aby bylo možné dosáhnout HbA_1c 47 mmol/mol a lačnou glykemii 5,9 mmol/l?

Poslechněte si celou kazuistiku v následujícím podcastu nebo se s ní seznamte v níže uvedeném textovém přepisu.

Toujeo v kombinaci s gliflozinem – správná léčba pro aktivního podnikatele s diabetem 2. typu

Pacient, dnes 68letý muž, podnikatel inženýr, je v péči diabetologické ambulance MUDr. Ivany Flanderové od dubna 2018.

Při přijetí do péče měl již 18 let diagnostikovaný diabetes mellitus. Vážil 101 kg při výšce 178 cm a jeho BMI činil 31,9 kg/m². Vstupní glykovaný hemoglobin dosahoval 67 mmol/mol a lačná glykemie 9,1 mmol/l, hladina C-peptidu byla uspokojivá. Kromě toho mu před 10 lety byla diagnostikována arteriální hypertenze, která byla léčena telmisartanem v dávce 80 mg denně. Při vstupní prohlídce byl TK 140/90 mm Hg. Vstupní distální tlaky byly v normě, nepotvrdila se tedy diagnóza ischemické choroby tepen dolních končetin. Neurologické vyšetření neprokázalo přítomnost diabetické polyneuropatie. Oční vyšetření bylo bez průkazu diabetické retinopatie a také jaterní testy a renální funkce byly v normě.

Pacient byl léčen intenzifikovaným inzulinovým režimem. Aplikoval si 3× denně krátkodobý inzulin Actrapid v dávce 18–18–18 j. s.c. a 1× denně (ve 22 hodin) bazální inzulin Insulatard 24 j. s.c. Celková dávka inzulinu byla tedy 78 IU denně.

Do léčby byl přidán metformin ve vstupní dávce 500 mg 1–0–1, která se postupnou titrací zvýšila na 1 000 mg 2× denně.

Jak se měnila pacientova léčba?

Při kontrole byl naměřen HbA_1c 65 mmol/mol. Po domluvě s pacientem byl do léčby přidán empagliflozin v dávce 10 mg jednou denně. Pro dobrou toleranci následně došlo ke změně léčby na fixní kombinaci empagliflozinu a metforminu, tedy 5/1 000 mg 1–0–1. Vedle toho se měnila také inzulinoterapie.

Vzhledem k obtížnému dodržování doby aplikace Insulatardu ve 22 hodin (večer měl pacient buď ještě jednání s obchodnímu partnery při pracovní večeři nebo už chtěl spát) a jeho nepredikovatelné variabilitě přešel pacient na aplikaci bazálního inzulinu Toujeo v dávce 24 j. s.c. 1× denně s tím, že si zvolil dobu aplikace před večeří, kterou nikdy nevynechával.

Po celou dobu léčby nemocný pečlivě monitoroval hodnoty glykemií a vzhledem k poměrně rychlému nástupu účinku perorálních antidiabetik mohl během několika týdnů snižovat dávku krátkodobého inzulinu až do jeho úplného vysazení. K hypoglykemii po celou dobu léčby nedošlo.

Současná terapie tedy zahrnovala fixní kombinaci empagliflozin a metformin v dávce 5/1 000 mg 1–0–1 a bazální inzulin Toujeo 22 j. s.c. 1× denně před večeří.

Jak se úprava terapie projevila?

Při první kontrole po úpravě léčby v září 2018 byla hladina HbA_1c 65 mmol/mol, lačná glykemie 7,8 mmol/l, hmotnost 97 kg, BMI 30,7 kg/m² a TK 140/80 mm Hg. Vedle úpravy léčby pacient také aktivně změnil svůj jídelníček, zařadil daleko vyšší příjem zeleniny než dříve.

Byl velmi spokojený s postupným poklesem doma naměřených glykemií, ke kterému docházelo i přes postupné snižování dávky krátkodobého inzulinu. Příjemně ho překvapilo, že dochází i k rychlejší redukci hmotnosti, o kterou již dříve neúspěšně usiloval. Rovněž radostně hlásil, že se cítí méně unavený a má dost energie na své oblíbené volnočasové aktivity, tedy hlavně cestování a procházky.

Při další kontrole v lednu 2019 byl naměřen HbA_1c 56 mmol/mol a lačná glykemie byla 7,4 mmol/l, což představovalo zlepšení kompenzace, leč stále nedostatečné. Kromě toho byla zaznamenána hmotnost 97 kg, BMI 30,7 kg/m² a TK 140/80 mm Hg. Pacient doufal, že změnou terapie, dietního režimu a také zvýšením fyzické aktivity bude schopen zlepšit kompenzaci diabetu, což se mu nakonec postupně povedlo. Na dalších kontrolách se jeho naměřené hodnoty upravovaly takto:

• červen 2020 – HbA_1c 54 mmol/mol, lačná glykemie 7,2 mmol/l, hmotnost 96 kg, BMI 30,4 kg/m² a TK 140/80 mm Hg,
• lednu 2021 – HbA_1c 50 mmol/mol, lačná glykemie 6,5 mmol/l, hmotnost 93 kg, BMI 29,4 kg/m² a TK 140/80 mm Hg,
• březen 2022 – HbA_1c 47 mmol/mol, lačná glykemie 5,9 mmol/l, hmotnost 89 kg, BMI 28,2 kg/m² a TK 140/80 mm Hg.

Kromě toho byly při kontrole v březnu 2022 nadále v normě renální i jaterní funkce. Rovněž kontrolní oční vyšetření neprokázalo vznik diabetické retinopatie. Distální tlaky na dolních končetinách byly také v normě, bez průkazu vzniku ischemické choroby tepen dolních končetin.

Jak léčbu hodnotí sám pacient?

Po celou dobu nastavené kombinované léčby, složené z empagliflozinu, metforminu a bazálního inzulinu Toujeo, si pacient nestěžoval na žádné nežádoucí účinky terapie, je s touto léčbou maximálně spokojený. Zejména oceňuje její zjednodušení, snížení glykovaného hemoglobinu a dlouhodobou stabilizaci hodnot glykemií. Jako přínos hodnotí dosažení dobré kontroly nad svou nemocí a ústup zvýšené únavnosti.

Co však vidí jako nejdůležitější, je bezpečnost léčby, zejména absenci hypoglykemií. To vše mu umožňuje nadále se plně věnovat své firmě, a to i přes zvyšující se věk. Svoje pozitivní hodnocení stávající léčby ohodnotil slovy: „Už nemám obavu, že časem nezvládnu žít svůj život naplno.“

Diskuse

Po rozhodnutí o nutnosti změny léčby zvažoval ošetřující lékař více variant. Cílem bylo předepsat především bezpečnou léčbu, která neohrožuje pacienta zbytečným rizikem hypoglykemií. Kromě účinného snížení glykemie byla cílem i maximální eliminace rizika hypoglykemie a nárůstu hmotnosti. Deriváty sulfonylurey byly proto vzhledem k riziku protrahovaných hypoglykemií a nárůstu hmotnosti z volby vyloučeny. Vzhledem k dlouhodobému trvání diabetu 2. typu (více než 20 let) nebylo pravděpodobné, že by se léčba pacienta obešla bez inzulinoterapie. Proto byl z možného výběru vyřazen gliptin. Do kombinované terapie byl naopak zařazen gliflozin, který přináší kromě kontroly glykemie i další benefity pro pacienta, a to redukci nadváhy a zejména kardiovaskulární protektivitu. Léčba inzulinem glarginem 300 U/ml se ukázala pro pacienta jako ideální volba, protože výrazně snížila variabilitu glykemií a pacient mohl bez vzniku hypoglykemií vytitrovat dávku inzulinu dle svých skutečných potřeb, což mu umožnilo nadále pokračovat ve svém aktivním životě.

MUDr. Ivana Flanderová
Diabetologické centrum II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň