Kazuistika: Záměna bazálního inzulinu degludek za glargin 300 U/ml

I když jsou kazuistiky pro ambulantní lékaře většinou vítanou a atraktivní příležitostí, jak se seznámit se zajímavými nebo málo diskutovanými informacemi užitečnými pro klinickou praxi, nemusí být vždy jednoduché najít si potřebný čas pro jejich přečtení. Proto Vám dnes nabízíme několik kazuistik formou podcastu. MUDr. Jozefína Štefánková, Ph.D., z diabetologické ambulance v Hradci Králové Vás v něm seznámí s léčbou svých tří pacientek s diabetem 1. typu, které mají zkušenosti jak s bazálním inzulinem degludek, tak s glarginem 300 U/ml. Ve všech případech pacientky nejprve užívaly inzulin degludek, který byl po čase nahrazen inzulinem glargin 300 U/ml (Toujeo). Jaké důvody k této změně vedly? Vyžádala si výměna bazálního inzulinu úpravu jeho dávkování a jak podání inzulinu Toujeo ovlivnilo parametry kompenzace a výskyt hypoglykemií? Seznamte se podrobněji s léčbou slečny Nikoly, 25leté studentky medicíny, o čtyři roky starší Martiny, která kromě diabetu 1. typu trpí také autoimunitní tyreoiditidou a celiakií, a také s kazuistikou 38leté Viktorie.

Celý podcast si můžete poslechnout po kliknutí na přiložený přehrávač nebo se s kazuistikami můžete seznámit v níže uvedeném textovém přepisu.

Zkušenosti s výměnou bazálního inzulinu degludek za glargin 300 U/ml

Kazuistika 1 – Nikola, 25 let

První kazuistika se věnuje léčbě slečny Nikoly, 25leté studentky medicíny, která trpí diabetem mellitem 1. typu od svých 8 let. Nemá přítomny žádné diabetické komplikace, ale kromě diabetu má ještě lupénku, pro kterou užívá biologickou léčbu.

Její kompenzace diabetu byla po celou dobu uspokojivá, kromě období cca před dvěma lety, kdy měla depresivní stavy, které souvisely s problémy v rodině a přítomnými poruchami příjmu potravy. Přechodně proto užívala antidepresiva, ale v současnosti je psychicky stabilizovaná, bez psychofarmak.

Nikola je léčena intenzifikovaným inzulinovým režimem, kombinací ultrarychlého analoga a bazálního inzulinového analoga druhé generace. Při léčbě inzulinem degludek měla hraniční kompenzaci diabetu s hodnotou glykovaného hemoglobinu 56 mmol/mol. Stěžovala si na rezistence v oblasti stehen v místech vpichů a s tím související nepředvídatelný účinek inzulinu. Nejdříve jsme přistoupili k výměně aplikačních jehel ze 6 mm na 5 mm. Pacientka byla reedukována ohledně správné aplikace inzulinu, střídání míst vpichů a časté výměny jehly. Přibližně po měsíci, kdy nebyl patrný efekt, jsme se domluvili na změně bazálního inzulinu degludek za inzulin glargin 300 U/ml (Toujeo).

Po změně inzulinu již Nikola nezaznamenala vznik nových rezistencí. V úvodu pozorovala nutnost navýšit dávku inzulinu oproti předchozí léčbě. Pacientka je monitorována systémem FreeStyle Libre. Její kompenzace zůstala na stejné úrovni s hodnotou glykovaného hemoglobinu 56 mmol/mol, mírně se zvýšil čas v cílovém rozmezí, ze 62 % při léčbě degludekem na 64 % při léčbě inzulinem Toujeo a také výskyt hypoglykemií byl srovnatelný, 2 % při léčbě degludekem a 1 % po aplikaci inzulinu Toujeo. Co se ale zlepšilo výrazně, byla variabilita, která poklesla z původních 40,6 % na nynějších 32,5 %. Nakonec i potřebná dávka inzulinu byla nižší. Zatímco inzulinu degludek potřebovala mezi 22–30 jednotkami s.c., inzulinu Toujeo jí stačilo aplikovat 20–24 jednotek s.c.

Toto zjištění koresponduje s výsledky ze studie z reálné klinické praxe OneCARE Study publikované v roce 2021, v níž autoři pozorovali hladší průběh glykemické křivky v průběhu noci u pacientů léčených inzulinem Toujeo oproti pacientům léčeným inzulinem degludek.

Kazuistika 2 – Martina, 29 let

Druhá kazuistika se týká 29leté Martiny, která trpí diabetem 1. typu od svých 6 let. Kromě diabetu má ještě autoimunitní tyreoiditidu a celiakii. Bohužel prožila bouřlivé období kolem puberty, kdy měla velmi neuspokojivou kompenzaci s glykovaným hemoglobinem kolem 100 mmol/mol. Ve svých 19 letech byla hospitalizována pro diabetickou ketoacidózu, těžkou hypotyreózu a multiorgánové selhání. Byla 2× resuscitována pro fibrilaci komor při hypokalemii. Naštěstí to všechno dobře dopadlo, díky intenzivní péči přežila a velmi se změnil její postoj k léčbě diabetu, což se projevilo výrazně lepší kompenzací. V minulosti měla popisovánu diabetickou neproliferativní retinopatii, ale od dubna 2019 jsou její oční nálezy opakovaně bez známek diabetické retinopatie a nemá vyjádřenu žádnou z chronických komplikací diabetu.

Martina je léčena intenzifikovaným inzulinovým režimem inzulinovými analogy a stejně jako Nikola si stěžovala na rezistence v oblasti stehen, kam si aplikovala bazální inzulin druhé generace degludek. Na základě předchozích zkušeností u pacientky Nikoly jsme proto inzulin degludek vyměnili za inzulin Toujeo. Také tato pacientka je monitorována systémem FreeStyle Libre. Ani tentokrát se kompenzace diabetu nezměnila, při léčbě inzulinem degludek měla glykovaný hemoglobin 48 mmol/mol a při léčbě inzulinem Toujeo 49 mmol/mol. Také parametr TIR byl srovnatelný, 78 % času trávila v cílovém rozmezí při inzulinu degludek a 77 % při inzulinu Toujeo. Kde jsme však pozorovali významný rozdíl, byl podíl hypoglykemií. Zatímco při léčbě inzulinem degludek měla Martina 9 % hypoglykemií, které se objevovaly kdykoliv během dne, při léčbě inzulinem Toujeo se podíl hypoglykemií snížil na 4 % a zůstaly převážně v noci.

Stejně jako Nikola měla i Martina v úvodu pocit, že musí dávku inzulinu Toujeo oproti degludeku navýšit, ale nakonec byl rozdíl nepatrný. Původně si aplikovala cca 14 jednotek s.c. inzulinu degludek, po změně 16 jednotek s.c. inzulinu Toujeo, avšak vzhledem k nočním hypoglykemiím jsem ji aktuálně doporučila tuto dávku ještě snížit.

Kazuistika 3 – Viktorie, 38 let

Třetí kazuistika se věnuje léčbě 38leté Viktorie, která má diabetes 7 let a zatím je bez diabetických komplikací. Stejně jako u dvou předchozích pacientek jsme u ní vyměnili inzulin degludek za inzulin Toujeo kvůli rezistencím v místech vpichů, které následně vymizely. Podobně jako v předchozích případech zůstala kompenzace diabetu po změně bazálního inzulinu srovnatelná. Glykovaný hemoglobin dosahoval 56 mmol/mol při léčbě inzulinem degludek a 55 mmol/mol při léčbě inzulinem Toujeo. Čas v cílovém rozmezí se však u inzulinu Toujeo podstatně zvýšil z původních 55 % na 65 % a naopak významně klesl počet hypoglykemií z původních 5 % na 1 %. Také variabilita glykemií po převedení na inzulin Toujeo poklesla, a to z 37 % na 33 %. U této pacientky máme navíc srovnání i s bazálním inzulinem první generace Lantus, u něhož při podobné hodnotě glykovaného hemoglobinu 53 mmol/mol byl výrazně nižší čas v cílovém rozmezí – pouze 44 % a až 17 % hypoglykemií s variabilitou skoro 49 %.

Diskuse

Také z klinických studií vyplývá, že účinnost obou bazálních inzulinů druhé generace je velmi dobrá a srovnatelná. Nemluví se však o lokálních reakcích. Kožní reakce při aplikaci inzulinu degludek u našich pacientek nás vedla k tomu, že jsme tento inzulin zaměnili za inzulin druhé generace Toujeo, což nám umožnilo porovnat tyto inzuliny přímo v naší praxi.  U našich pacientek byla kompenzace, hodnocená glykovaným hemoglobinem a časem v cílovém rozmezí, téměř srovnatelná. Významný rozdíl jsme ale pozorovali v dalších důležitých parametrech. Při léčbě inzulinem Toujeo měly pacientky nižší podíl hypoglykemií a s tím související nižší variabilitu hodnot.

Zaznamenali jsme také, že při změně nebylo potřeba navýšit dávku bazálního inzulinu. Všechny pacientky jsou s léčbou inzulinem Toujeo spokojeny, nemají žádné lokální kožní problémy po aplikaci a dále úspěšně pokračují v léčbě.

Naše zkušenost potvrzuje, že inzulinová analoga druhé generace fungují velmi dobře a jejich účinnost je srovnatelná. Zásadní rozdíl byl v přítomnosti kožních reakcí. Pokud bych se v budoucnosti setkala s lokální reakcí po aplikaci inzulinu degludek, mám vyzkoušeno, že záměna za inzulin Toujeo je tou správnou cestou.

MUDr. Jozefína Štefánková, Ph.D.
Diabetologická a interní ambulance StefaMed, s. r. o., Hradec Králové