Kazuistika: Jak u obézního diabetika 2. typu normalizovat HbA1c i hmotnost?

Opět Vám přinášíme další zajímavou kazuistiku, jejíž autorkou je tentokrát MUDr. Jozefína Štefánková, Ph.D., z diabetologické a interní ambulance StefaMed, s. r. o., v Hradci Králové.

Kazuistika se věnuje 58leté diabetičce 2. typu, u které se na neuspokojivé kompenzaci diabetu významně podepsalo zhoršení psychiky v důsledku úmrtí otce na karcinom pankreatu a dalších nepříznivých rodinných událostí. Kromě diabetu ji trápila také obezita, kvůli níž podstoupila intervenční výkon v IKEM.

Změnou původní léčby se postupně podařilo dosáhnout výrazného zlepšení hodnot glykovaného hemoglobinu z původních 99 mmol/mol a navíc pacientka ještě dokázala zredukovat svou hmotnost. Zajímá Vás, jak léčba probíhala a jaké kompenzace i hmotnosti se u ní podařilo dosáhnout?

Celý podcast si můžete poslechnout po kliknutí na přiložený přehrávač nebo se s kazuistikami můžete seznámit v níže uvedeném textovém přepisu.

Jak u obézního diabetika 2. typu normalizovat HbA_1c i hmotnost?

Kazuistika se věnuje 58leté paní Aleně, která je v péči naší ambulance od října 2018. V té době již měla osm let diabetes 2. typu. Referovala, že poslední dva roky nemá vůbec dobré období, že jí zemřel tatínek na karcinom pankreatu, dcera se rozešla s přítelem a ona sama se psychicky zhroutila a léčí se na psychiatrii.

Co se týče léčby diabetu, byla před půl rokem v IKEM v rámci studie, kde byl proveden výkon na duodenu. Díky tomu zhubla 9 kg, ovšem následně opět 3 kg přibrala. Její hmotnost je nyní 77 kg a BMI 32 kg/m². Byla léčena metforminem 1 000 mg, glimepiridem 4 mg a liraglutidem 1,2 mg. Z dalších léků užívala pouze ramipril kvůli arteriální hypertenzi. Od intervence v IKEM se u paní Aleny výsledky léčby diabetu zhoršily, má vysoké glykemie a HbA_1c byl 99 mmol/l.

Špatná kompenzace vedla k inzulinoterapii

Kvůli špatné kompenzaci jsme vysadili liraglutid a zahájili léčbu bazálním inzulinem Lantus v dávce 12 U s.c. s postupnou titrací a také jsme zvýšily dávku metforminu na 2 000 mg. Vzhledem k anamnéze karcinomu pankreatu v rodině byla provedena sonografie břicha, která popisovala pouze mírně hypotrofický pankreas a steatotická játra. Laboratorní výsledky byly v normě.

Již po půl roce nově nastavené léčby poklesl glykovaný hemoglobin z původních 99 na 49 mmol/mol. Pacientka se cítila daleko lépe, ale přibrala 5 kg, na 82 kg (BMI 34,13 kg/m²). Dávku inzulinu Lantus vytitrovala postupně až na 48 U s.c. V září 2019 jsme vysadili glimepirid a pacientka zůstala u metforminu 2 000 mg, ale postupně začala snižovat dávky inzulinu Lantus, tou dobou na 36 U s.c. V prosinci 2020 pacientka přišla do naší ordinace s tím, že se jí povedlo zhubnout 3 kg, ale kvůli hyperglykemiím musela dávku inzulinu Lantus opět navýšit až na 58 U s.c. Nyní se naopak začaly objevovat hypoglykemie, o kterých se domnívá, že je má ze stresu a nepravidelného režimu.

Záměna za analog 2. generace přinesla zlepšení

Na podkladě evidence srovnávající analoga 1. a 2. generace jsme s cílem snížit výskyt hypoglykemií vyměnili inzulin Lantus za bazální inzulin 2. generace Toujeo.

Začátkem roku 2021 pacientka prodělala onemocnění COVID-19, během kterého zvládla situaci stran diabetu velmi dobře. Dávku inzulinu Toujeo měla 44 U s.c. a HbA_1c 51 mmol/mol, hmotnost zůstala stabilní. V březnu 2021 bylo provedeno měření zaslepeným senzorem, které přineslo velmi dobré výsledky: TIR 76 % a TBR 4 % (šlo ovšem v podstatě o 1 protrahovanou noční hypoglykemii). Po snídaních a po večeřích byly zachyceny hyperglykemie. Ty jsme vyřešili přidáním malé dávky repaglinidu před snídaní a před večeří.

Hodnoty po obědě byly uspokojivé, protože odpoledne mívá pacientka pravidelnou procházku. Navíc začala držet krabičkovou dietu a do září 2021 se jí povedlo zhubnout o 7 kg, hodnoty glykovaného hemoglobinu klesly na 45 mmol/mol a pacientka zůstávala bez hypoglykemií, což potvrdila i kontrolní monitorace zaslepeným senzorem, která navíc prokázala 93 % času v cílovém rozmezí.

Závěr a diskuse

Pacientce se v důsledku záměny inzulinu Lantus (12–58 U s.c.) za inzulin Toujeo (58–28 U s.c.) podařilo dosáhnout velmi těsné kompenzace a úplného vymizení hypoglykemií. Navíc se jí i při této léčbě dařilo redukovat hmotnost.

Kazuistika je také ilustrací toho, jak pacientka dobře reagovala úpravou dávkování inzulinu na aktuální situaci. V úvodu inzulinoterapie postupně navyšovala dávku inzulinu až na 48 U v reakci na nedostatečnou kompenzaci. Když glykemie začaly klesat, naopak postupně dávku snížila až na 36 U. Při onemocnění COVID-19 následně dávku znovu navýšila, aby si dobrou kompenzaci udržela, a po odeznění koronaviru opět provedla uptitraci.

Paní Alena byla také velmi spokojena s tím, že se jí po výměně inzulinu Lantus za Toujeo podařilo zredukovat hmotnost, protože vymizely hypoglykemie, které nemusela „dojídat“.

MUDr. Jozefína Štefánková, Ph.D.
diabetologická a interní ambulance StefaMed, s. r. o., Hradec Králové