Kazuistika: Jak léčit seniora s diagnostikovaným diabetem LADA?

Opět Vám přinášíme zajímavou kazuistiku, jejíž autorkou je tentokrát MUDr. Veronika Ambrožová z diabetologické ambulance Diabetin v Kostelci nad Orlicí.

Kazuistika se věnuje 73leté pacientce, která poprvé navštívila diabetologa v září 2021 dva měsíce poté, co jí byl u praktického lékaře diagnostikován diabetes. Nejde ovšem o typického diabetika 2. typu, jak by se u 73leté pacientky dalo čekat. Navzdory dodržování přísné diety, hraničící až s nízkosacharidovou stravou, a cvičení přichází na první kontrolu s glykemií po obědě 19,2 mmol/l (měla fazolový guláš s celozrnnou bagetou a dýňovou polévku) a glykovaným hemoglobinem 69 mmol/mol. Nízké hodnoty C-peptidu a následné vyšetření autoprotilátek potvrdily diagnózu diabetu LADA (latent autoimmune diabetes in adults).

Zajímá Vás, jak probíhala léčba pacientky a jaké kompenzace se u ní podařilo dosáhnout? Poslechněte si podcast s MUDr. Veronikou Ambrožovou nebo se s kazuistikou seznamte v níže uvedeném textovém přepisu.

Kazuistika: Léčba diabetičky typu LADA diagnostikované v 73 letech

Kazuistika se věnuje 73leté pacientce, která navštívila ambulanci MUDr. Veroniky Ambrožové poprvé v září 2021 s tím, že ji odeslal praktický lékař, protože jí před dvěma měsíci diagnostikoval diabetes mellitus. Od praktického lékaře měla již předepsán metformin v dávce 500 mg 2× denně, dále byla léčena pro hypotyreózu, substitucí Euthyroxem v dávce 50 µg, a již delší dobu léčena pro hypertenzi – užívala kombinační přípravek Tonanda 8/2,5/5 mg a beta-blokátor – betaxolol v dávce 20 mg za den.

Přístup k diabetu ovlivnila zkušenost z rodiny

Z rodinné anamnézy se dovídáme, že otec zemřel v 64 letech pro mozkovou příhodu, matka v 84 letech taktéž pro mozkovou příhodu. Pacientka měla ještě bratra, který se léčil inzulinem pro diabetes mellitus.

Tato pacientka je velice individuální osobnost. Před dvěma měsíci, když jí byl diagnostikován diabetes, zahájila výraznou diabetickou dietu, až hraničící s nízkosacharidovou stravou, a také začala pravidelně cvičit. Při první návštěvě v ordinaci svou postavou rozhodně nepřipomínala typického diabetika 2. typu. Při výšce 156 cm vážila 50 kg a její BMI dosahoval 20,5 kg/m², dále byl zjištěn TK 150/90 mm Hg a aktuální glykemie po obědě 19,2 mmol/l (jako oběd uvedla fazolový guláš s celozrnnou bagetou a dýňovou polévku) a hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) činila 69 mmol/mol. Pacientka byla edukována o dietě a režimových opatřeních a prozatím byla ponechána terapie metforminem.

Podání inzulinu provázely obavy

Po měsíci byla pacientka pozvána znovu na kontrolu a předtím bylo ještě provedeno podrobnější laboratorní vyšetření s odběrem C-peptidu, který byl nízký (240 pmol/l). Glykemie nalačno a po jídle byla 11,1 mmol/l, respektive 9,4 mmol/l, přičemž pacientka uvedla, že jedla celerovou polévku, kuře na pórku a jednu bramboru. Pro nízkou hladinu C-peptidu bylo její sérum odesláno ještě k vyšetření autoprotilátek. Pacientka byla zaučena v manipulaci s glukometrem a pro pokračující váhový úbytek (2 kg za měsíc) u ní byla zahájena léčba inzulinem Toujeo v dávce 8 j. subkutánně.

Pacientka v ambulanci před aplikací inzulinu dost panikařila. Výrazně se totiž obávala hypoglykemií, které znala od svého bratra. Po naší edukaci a zacvičení byla poučena o aplikaci inzulinu a výhodách této léčby v jejím případě. Samotná edukace byla však velice náročná a vypjatá, bylo nutné pacientku uklidňovat před obavou z aplikace a z komplikací léčby inzulinem. Nakonec jsme spolu se sestřičkou edukaci zvládly a pacientka si sama zkusila v ambulanci inzulin bez potíží aplikovat.

Výsledky vyšetření autoprotilátek vyšly vysoce pozitivní nejen v případě protilátky anti-GAD, ale i u protilátky proti Langerhansovým ostrůvkům, a proto byla pacientka zařazena do skupiny diabetiků typu LADA. Pacientku jsme telefonicky o těchto výsledcích informovali s tím, že jí byl vysazen metformin a ponechán původní inzulinový režim s inzulinem Toujeo bez další intenzifikace. Pacientka byla současně  pozvána na další návštěvu v brzkém termínu.

Další kontrola přinesla zlepšení kompenzace

Při této kontrole vážila stále 49 kg (ale již dále nehubla), glykemii po jídle měla 7,2 mmol/l (uvedla pohanku s červenou řepou) a hodnota HbA_1c klesla na 50 mmol/mol. Od poslední kontroly nezaznamenala žádné hypoglykemie, aplikaci inzulinu zvládla bez komplikací. Ze záznamu z glukometru jsou patrné uspokojivé ranní glykemie na lačno v rozmezí 6–8 mmol/l, postprandiálně jsme občas zachytili glykemie vyšší, v závislosti na porci sacharidů, ovšem prozatím jsme k intenzifikaci terapie nepřistoupili, i když se tomu pravděpodobně v dalším období po vymizení zbytkové sekrece inzulinu nevyhneme. 

Díky inzulinu Toujeo je pacientka relativně uspokojivě kompenzována a bez příhody hypoglykemie, které se velice obává. Přesvědčila se, že aplikace inzulinu Toujeo je velmi jednoduchá, a i to jí pomohlo k překonání obav z inzulinoterapie.

Diskuse

Inzulin Toujeo používám v praxi úspěšně již několik let a mám s ním podobné zkušenosti, které se potvrdily již v klinických studiích či studiích z reálné praxe. Je známo, že inzulin Toujeo po aplikaci subkutánně vytvoří kompaktní podkožní depo, které poskytuje stabilnější a delší aktivitu dosahující až 36 hodin v porovnání s inzulinem glarginem 100 U/ml. Z toho vyplývá, že má stabilnější a delší profil účinku a snižuje riziko vzniku hypoglykemií. Inzulin Toujeo také umožňuje flexibilitu v čase podání, což ovšem pacientům ve své praxi moc aktivně nesděluji, aby případně uvolněnější režim nevedl u pacientů k zapomínání na aplikaci inzulinu. Kromě výše uvedených výhod inzulinu Toujeo je pro mě důležitý i jeho potvrzený kardiovaskulární bezpečnostní profil. Na základě mé dlouholeté zkušenosti mohu potvrdit, že inzulin Toujeo je vhodný pro všechny pacienty, kteří inzulinovou léčbu potřebují.

MUDr. Veronika Ambrožová,
Diabetologická ambulance Diabetin, s. r. o., Kostelec nad Orlicí