Péče o diabetiky vyššího věku – na co si dávat pozor?

Nejvyšší nárůst věkově specifické prevalence u DM je mezi 60. a 75. rokem života. V tomto období se výskyt DM téměř zdvojnásobuje, konkrétně z hodnoty 18 000 na 35 000 nemocných na 100 000 obyvatel ČR. Je třeba si uvědomit, že není senior jako senior. Zatímco někteří starší pacienti mohou být stále aktivní a zdatní, mnoho z nich bude naopak spíše křehkých.

Starší jedinci mají zvýšené riziko hypoglykemie, proto je nutno zjišťovat jejich výskyt při každé návštěvě diabetologické ambulance. Léčebné cíle a režimy by proto měly být přizpůsobeny tak, aby se minimalizovalo riziko hypoglykemií. Pro starší pacienty s DM 1. typu i DM 2. typu s intenzifikovaným inzulinovým režimem je vhodné využít kontinuální monitoraci hladiny glukózy (CGM).

Závažná hypoglykemie může vést k rozvoji demence

Nemocní ve vyšším věku jsou vystaveni zvýšenému riziku hypoglykemie z mnoha důvodů. Mezi ně se řadí například inzulinový deficit s nutností inzulinoterapie, progresivní renální postižení nebo vzestup výskytu demence a kognitivních poruch, které podstatně komplikují dodržování komplexních léčebných režimů a také selfmonitoringu (pacient s poruchou kognitivních funkcí bude asi sotva dostatečně myslet na měření glykemie nebo titraci dávky inzulinu). Postižení kognitivních funkcí je tedy spojeno s vyšším rizikem hypoglykemie, ale platí to i naopak – závažná hypoglykemie může vést k rozvoji demence (Introduction. Diabetes Care 2021;44/Suppl 1/:5168–5179).

Pro starší osoby byly v roce 2021 aktualizovány standardy zdravotní péče u diabetiků, vydané American Diabetes Association (ADA). Tato aktualizace říká, že pro zdatné pacienty ve vyšším věku bez poruchy kognitivních funkcí jsou doporučeny nižší glykemické cíle – tedy HbA_1c v rozmezí 53–58 mmol/mol. Pro skupinu starších nemocných s komorbiditami, kognitivním postižením nebo funkční závislostí jsou naopak doporučovány cíle méně přísné; hladina HbA_1c se u těchto pacientů může pohybovat v rozmezí 64–69 mmol/mol. Úplně jinou kategorií jsou nemocní s očekávanou krátkou dobou dožití, u nichž je samozřejmě nesmyslné parametry jako HbA_1c intenzivně řešit a těžce nemocné tak zatěžovat zbytečnou léčbou.

Je alarmující, že až 55 % diabetiků nad 65 let není dostatečně kompenzováno. Přesto je však nutné myslet na jistou rovnováhu mezi dostatečným snížením HbA_1c a snahou vyhnout se hypoglykemii. Vyrovnávání těchto jednotlivých „misek vah“ je totiž hlavním klíčem ke snížení rizika komplikací souvisejících s DM u starších lidí. Počet návštěv pohotovosti z důvodu hypoglykemie je u osob nad 75 let oproti věkové skupině 45–74 let dvojnásobný.

Riziko poklesu kognitivních funkcí je u diabetiků dvojnásobné

S narůstajícím věkem se objevují patofyziologické změny, které jsou sice zcela přirozené, nicméně terapii DM značně komplikují. Zvýšená inzulinová rezistence a pokles funkce beta-buněk vedou k hyperglykemii, roste však také pravděpodobnost výskytu hypoglykemie z důvodu defektních kontraregulačních mechanismů. S věkem současně klesají kognitivní funkce – u pacientů s DM dokonce s dvojnásobně vyšší pravděpodobností než u běžné populace.

Pokles kognitivních funkcí vede například k obtížím při nácviku aplikace inzulinu, nepřesnostem při hlášení glykemie a obecně k horší adherenci k léčbě. Vyšší věk je provázen jistým hromaděním komorbidit, které zvyšují riziko nepříznivých důsledků hypoglykemie. Z hlediska hypoglykemie jsou zřejmě nejrizikovější poruchy funkce ledvin, nedostatečná výživa a nadužívání léků.

Adekvátní kompenzace glykemie má prvořadý význam pro zabránění zvýšené úmrtnosti starších osob s DM 2. typu na onemocnění COVID-19, které bohužel stále představuje velmi rozšířený problém. Podle výsledků retrospektivní multicentrické studie provedené v 19 nemocnicích v provincii Chu-Pej v Číně je zjevné, že starší pacienti s DM 2. typu mají 3× vyšší úmrtnost v nemocnici na COVID-19. Pokud je navíc DM špatně kompenzován, narůstá úmrtnost dokonce 10× více oproti nediabetikům.

Hypoglykemie je u starších osob s DM spojena zejména se zhoršeným fyzickým stavem a křehkostí. S hypoglykemií se pojí také o 70 % vyšší pravděpodobnost pádů a s nimi spojených zlomenin. Je poměrně známým faktem, že zlomeniny krčku kosti stehenní více než zdvojnásobují riziko smrti. Dopad hypoglykemie na fyzické funkce a mortalitu starších diabetiků zdůrazňuje význam snahy se této komplikaci pokud možno úplně vyhnout.

Déletrvající zvýšená hladina HbA_1c vede k mikrovaskulárním komplikacím

Na druhou stranu, hyperglykemii je také třeba řešit. Nedostatečná kompenzace hladiny glykemie totiž podstatně zvětšuje u pacientů s DM 2. typu riziko mikrovaskulárních komplikací a například zvyšující se závažnost diabetické retinopatie souvisí opět se zhoršením celkových kognitivních schopností, což vede k nedostatečné kompenzaci diabetu, výraznějšímu kolísání hladiny glykemie během dne a tím opět ke zhoršení kognitivní poruchy. Pacient se tak ocitá v začarovaném kruhu. Po třech epizodách závažné hypoglykemie narůstá riziko zhoršení kognitivních funkcí o 94 %.

Jak z toho všeho ven? Existují jistá obecná doporučení pro inzulinovou léčbu u starších diabetiků. Její zahájení je u pacientů ve vyšším věku poměrně často odkládáno. Důvodem jsou obavy jak lékařů, tak i pacientů a jejich rodin z komplikací, která inzulinová léčba přináší (riziko hypoglykemie, složitost aplikace a dodržování režimů). Je vhodné připomenout, že starší diabetici často připisují své potíže, které jsou příznakem hyperglykemie (slabost, únava), nesprávně svému věku. Často si tudíž ani neuvědomí, že by jim s vhodnou léčbou mohlo být lépe.

U starších osob je skutečně nutné s inzulinoterapií zacházet obezřetně a uvážit všechny výhody a nevýhody léčebných strategií. Preferovány jsou takové léčebné postupy, které minimalizují riziko hypoglykemie. U diabetiků vyššího věku jsou z tohoto důvodu nejvhodnější a zcela dostačující jednoduché inzulinové režimy (Svačina Š et al., DMEV 2013;16:82–89; Inzucchi SE et al., Diabetologia 2012;55:1577–1596).

Řešení? Jednoduché inzulinové režimy s bazálními analogy 2. generace

Bazální inzulinová analoga 2. generace jsou dnes v léčbě seniorů s DM upřednostňována před všemi ostatními typy inzulinů. Bazální inzuliny 2. generace jsou cenově srovnatelné s generací první a jejich benefit z hlediska snížení výskytu hypoglykemických příhod je oproti předcházející generaci výraznější. To je vidět při srovnání „klasického“ inzulinu glarginu (Gla-100) a jeho modernější koncentrované obdoby glarginu 300 (Gla-300), které vede k signifikantnímu zvýšení procenta pacientů s cílovou hodnotou HbA_1c bez potvrzené nebo závažné noční hypoglykemie (Yale JF et al., ADA 2015 Boston, poster 991-P).

Podle studie DELIVER 3 převedení pacienta na Gla-300 vedlo oproti převodu na jiné bazální inzuliny po šesti měsících k porovnatelné změně v úrovni kontroly HbA_1c oproti výchozí hladině. Pravděpodobnost výskytu hypoglykemie byla u pacientů léčených Gla-300 o celých 57 % nižší; počet hypoglykemických příhod se pak snížil o 48 % (Zhou FL, et al., Diabetes 2017;66/Suppl 1/:A256).

Naopak studie BRIGHT se zaměřila na srovnání Gla-300 s inzulinem degludekem (IDeg-100). Šlo o multicentrickou, otevřenou, randomizovanou aktivně kontrolovanou studii se dvěma větvemi. Do práce byli zařazeni dospělí pacienti s nedostatečně kontrolovaným DM 2. typu. Z hlediska starších pacientů je zajímavá především subanalýza této studie, která se zabývala porovnáním dat u pacientů mladších než 65 let a starších než 65 let a následně též mladších než 70 let a starších než 70 let. Cílem bylo zhodnotit rozdíly v redukci HbA_1c mezi Gla-300 a IDeg-100 právě v těchto věkových kategoriích. A co se ukázalo? Snížení HbA_1c bylo v populaci pod 70 let obdobné v obou skupinách, ale v populaci starší 70 let prokázal lepší efekt Gla-300.

Renální postižení též u diabetiků 2. typu

Ještě něco málo k chronickému postižení ledvin (CKD). Podle dat z USA u pacientů s DM 2. typu existuje více než dvojnásobné riziko rozvoje CKD ve srovnání s běžnou populací – zatímco mezi nediabetiky má CKD cca 15 % dospělých, u diabetiků je to až 40 %. Přibližně polovina CKD přitom není při DM 2. typu diagnostikována a adekvátně řešena. Přítomnost CKD u diabetiků znamená zdvojnásobení rizika závažné hypoglykemie. Ve studii BRIGHT se mimo jiné ukázalo, že nemocní s lepší funkcí ledvin dosahují i lepších výsledků HbA_1c. U pacientů s poruchou ledvin opět představuje výhodu použití Gla-300.

Gla-300 znamená oproti IDeg-100 u pacientů s DM 2. typu a poruchou funkce ledvin, popřípadě u starších pacientů s DM, vhodnější volbu. Vede k většímu poklesu HbA_1c bez nárůstu hypoglykemie – tento efekt byl pozorován během celé studie. Výsledky by mohly být vysvětleny rozdíly v charakteristice obou inzulinů, bude nicméně potřebné provést další výzkum pro potvrzení, zda je Gla-300 skutečně efektivnější v kontrole glykemie u zranitelné populace nemocných vysokého věku.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie 2021 v Poděbradech přednesl:
prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze