Proč se neobávat glukózových senzorů: praktické rady a hlavní přínosy

Kdyby se Vás kolegové jako známého technooptimisty zeptali, jaké technologie pacientům nejčastěji nabízíte a s čím od Vás nejčastěji odcházejí, co byste jim odpověděl?

Pokud se budeme bavit o technologiích používaných v léčbě diabetu, tak v této oblasti je pro mě naprosto nejzásadnější věc, aby pacienti znali svoji glykemii. Z mé ambulance proto nejčastěji odcházejí s nějakým typem glukózového senzoru.

V současné době máme dva základní typy. První možností je intermitentně skenovaný glukózový senzor (FGM), který je možné předepsat v podstatě úplně každému diabetikovi 1. typu a v blízké budoucnosti snad i dalším. Druhou velkou skupinu jsou „real-time“ kontinuální glukózové senzory (rtCGM), které však již mají jistá preskripční omezení. Hodí se z legislativních důvodů jenom pro určitou skupinu nemocných, protože pojišťovna je nehradí každému pacientovi s diabetem 1. typu.

Z čistě pragmatických důvodů tak pacienti většinou odcházejí z mé ambulance s technologií intermitentně skenovaného monitoringu glukózy. V letošním roce se představila nová generace senzoru, která pro pacienty představuje velkou změnu k lepšímu. Nový senzor FGM už má možnost aktivace alarmů a dokáže také vysílat data do mobilního telefonu nebo čtečky pacienta. Mohlo by se zdát, že se tím z FGM stává plnohodnotný kontinuální monitoring glukózy, ale s „real-time“ glukózovými senzory to zatím není stoprocentně srovnatelné. Hlavní rozdíl je v tom, že intermitentně skenovaný glukózový senzor stále neumožňuje propojení s žádnou inzulinovou pumpu, ale jinak jsou obě technologie hodně funkčně srovnatelné.

Při výběru technologie selfmonitoringu glykemie ale vždy hraje velkou roli to, co pacient sám od senzoru očekává. Proto s ním o výběru vhodné technologie vždy diskutuji.

Na co se pacienta ptáte, když s ním výběr senzoru probíráte? Jaká jsou kritéria pro volbu dané technologie?

Moje první otázka je, jestli využívá chytrý mobilní telefon se systémem iOS nebo Android a jaký typ mobilního telefonu má? Vybrané zařízení totiž musí být kompatibilní s telefonem pacienta, který musí být vybaven funkcí bluetooth. Se senzory pro intermitentně skenovaný monitoring glukózy jsou kompatibilní mobily s funkcí NFC, již používáme při placení platební kartou. U ostatních „real-time“ glukózových senzorů je seznam kompatibilních mobilů uveden na stránkách každého výrobce.

Další nezbytnou podmínkou je aspoň částečná spolupráce pacienta, který bude schopen na zprávy ze senzoru adekvátně reagovat, a to nejenom na informaci o okamžité glykemii, ale i na informace o trendu jejího vývoje.

Jak si ověříte, jestli je pacient dostatečně spolupracující, když v okamžiku výběru prvního senzoru s touto technologií ještě nemá zkušenost?

Jistou míru spolupráce pacienta předpokládáme, protože podle aktuálních doporučení by všichni diabetici 1. typu měli používat nějaký typ glukózového senzoru. Jde spíše o to spíše odhalit zásadní odpůrce nových technologií či nějaké objektivní překážky, které by bránily dobré spolupráci.

Jinak já obecně každému pacientovi s nově diagnostikovaným diabetem 1. typu nejprve indikuji senzor pro intermitentní skenování glukózy, a když mu z nějakého důvodu nestačí, neváhám přejít na „real-time“ senzor.

U diabetiků 1. typu s delším průběhem trvání diabetu, kteří jsou zvyklí na glukometry a nechtějí je měnit, protože nejsou fandové nových technologií, s oblibou využívám možnosti tzv. profesionální kontinuální monitorace. Když pak pacient v reálném čase vidí okamžitou změnu glykemie po jídle či v různých situacích během dne, má to pro něj velký edukační a motivační potenciál. Hodně diabetiků, kteří tímto způsobem získají zkušenosti s kontinuální monitorací, nakonec uznají její výhody a souhlasí s přechodem na glukozové senzory.

Data z profesionálního kontinuálního monitoringu jsou cenná i pro mě, protože mi umožňují lépe posoudit kompenzaci pacienta a jeho glykemický profil, respektive zhodnotit situace vedoucí k hyperglykemii, eventuálně k hypoglykemii.

A jaká je nejčastější reakce pacientů, když po 14 dnech profesionálního monitoringu u Vás při kontrole vidí svou glykemickou křivku?

Nejčastější reakcí je podiv nad tím, jak moc se mění glykemie postprandiálně nebo po aplikaci inzulinu. Často jsem pacientovi až díky záznamu ze senzoru schopen pořádně vysvětlit, že krátkodobý inzulin si musí aplikovat opravdu v doporučeném intervalu před jídlem, a ne chaoticky. Zásluhou senzoru se diabetici také snáze učí myslet dopředu a předvídat vývoj glykemie s předstihem.

Co tím přesně myslíte?

Při léčbě diabetu 1. typu člověk nemůže reagovat na okamžitou glykemii, protože inzulin se z podkoží uvolňuje do krve až se zpožděním několika minut. Podobně i hodnoty glukózy v intersticiální tekutině v podkoží, naměřené glukometrem nebo senzory, reagují na měnící se koncentraci glukózy v krvi s jistým zpožděním. Pacient by s tím měl počítat a nereagovat na okamžitou glykemii, nýbrž s předstihem předvídat její vývoj. A když pacienti vidí křivky ze senzoru, lépe pochopí, co tím myslím.

Jaké jsou další benefity, které senzory pacientům nabízejí?

Z mého pohledu je velmi užitečná funkce varování před hrozící nebo reálnou hypoglykemií. U intermitentně skenovaných senzorů lze nastavit upozornění při poklesu glykemie pod určitou hodnotu, glukózové senzory v režimu „real-time“ mohou pacienta varovat již při predikci, že glykemie klesne pod určitou nastavenou hodnotu. Tato jistota, že k nepoznané hypoglykemii nedojde, je tím nejdůležitějším benefitem, který senzory pacientovi nabízejí.

Senzory dávají pacientům také lepší zpětnou vazbu a tím je mohou motivovat ke změnám chování…

Obecně je doporučováno, abychom diabetika motivovali ke změnám vedoucím ke zdravému životnímu stylu, aby začal sportovat a jedl jídla s nižším glykemickým indexem atd. K tomu lze technologie také využít. Pro mě je ale u diabetiků 1. typu prioritou jim co nejvíce zjednodušit život s diabetem, který pro ně představuje velkou zátěž. Je třeba si uvědomit, že před každým jídlem musí pacient uvažovat, jak velkou porci sní, kolik v ní je sacharidů, jakou má glykemii, popřípadě co bude dělat po jídle, a na základě těchto faktorů musí vypočítat, jakou dávku inzulinu si má píchnout. A to musí v případě diabetu 1. typu dělat třikrát až čtyřikrát denně, sedm dní v týdnu, 365 dní v roce. Moderní technologie umožní diabetikům tuto zátěž minimalizovat.

Jak již bylo řečeno, všichni pacienti s diabetem 1. typu by měli k selfmonitoringu využívat glukozové senzory. Ve kterých situacích ale u nich najde uplatnění ještě „klasický“ glukometr?

U diabetika 1. typu glukometr tolerujeme zejména jako kontrolní metodu v nouzových či atypických situacích, když například senzor zaznamenává hypoglykemii, ale pacient si myslí, že ji nemá. Pak může využít glukometr pro ověření své glykemie.

Dalším příkladem, kdy tolerujeme používání glukometrů u diabetiků 1. typu, jsou pacienti s významnější kognitivní poruchou, kteří nejsou schopni kontinuální monitoraci ovládat. Těm většinou glykemie měří asistenti či blízcí, a ti k tomu často využívají právě glukometr.

Ve chvíli, kdy k nám přichází nemocný s nově diagnostikovaným diabetem 1. typu, tak mu k monitoraci glykemií indikujeme rovnou glukózový senzor. Glukometr mu již jako alternativu vůbec nenabízíme. A netýká se to jen dětských pacientů, diabetes 1. typu může být nově diagnostikován i u dospělých ve středním či starším věku. Připomeňme, že možným nežádoucím účinkem moderní protinádorové imunoterapie jsou i různé endokrinní dysfunkce, včetně rozvoje diabetu 1. typu. Z nedávné doby si pamatuji na dva takové pacienty, kteří skončili v naší péči.

Většina pacientů v péči diabetologů má ale diabetes 2. typu. Jaké uplatnění nacházejí glukózové senzory v rámci jejich léčby?

Úhrady senzorů se zatím vztahují pouze na diabetiky 1. typu. U pacientů s diabetem 2. typu může diabetolog 3× za rok indikovat glukózové senzory v podobě profesionální monitorace, což dává lékaři i pacientovi možnost získat lepší přehled o vývoji glykemie diabetika během posledních 14 dnů.

Kromě toho můžeme senzor nabídnout pacientům s diabetem 2. typu, kteří jsou ochotni si jej platit. Přitom u většiny diabetiků 2. typu není potřeba monitorovat glykemii kontinuálně většinu času. Jejich glykemické profily za celý den či týden jsou si hodně podobné, a pokud nejsou léčeni intenzifikovaným inzulinovým režimem, nemají většinou vysoké riziko hypoglykemií, na rozdíl od diabetiků 1. typu. I krátkodobější dvoutýdenní monitorace pomocí glukózových senzorů tak diabetikovi 2. typu stačí k tomu, aby se naučil, jak jeho tělo reaguje na určitá jídla, na určitý pohyb, léčbu atd., což může výrazně přispět ke zlepšení jeho kompenzace.

Jak profesionální monitorace pomocí glukózového senzoru probíhá a jak ji lze vykazovat?

Při profesionální monitoraci je pacientovi 14 dnů před další kontrolou aplikován glukózový senzor. K tomu je edukován a má zapůjčenu čtečku, pomocí níž si během dvou týdnů sám monitoruje glykemie. U pacienta s diabetem 2. typu lze toto vyšetření indikovat 3× za rok, přičemž výkon si může vykázat každý diabetolog, který absolvoval „Kurz senzorové monitorace“ pořádaný Českou diabetologickou společností ČLS JEP. Kód 13075, tedy výkon „Profesionální kontinuální monitorace pomocí glukózového senzoru“, plně pokrývá náklady na senzor i práci diabetologa s tím spojenou.

Indikací k profesionální monitoraci glukózovým senzorem je podezření na neuspokojivou kompenzaci, například zvýšený výskyt hypoglykemií, fenomén svítání, postprandiální hyperglykemie, zvýšená labilita diabetu, glykovaný hemoglobin vyšší než 53 mmol/mol.

Když za vámi přijde diabetik 2. typu, který ještě nemá žádnou zkušenost s kontinuální monitorací, tak jej rovnou přesvědčujete o výhodách glukózových senzorů, které si může pořídit jako samoplátce, nebo nejprve přemýšlíte o využití profesionální kontinuální monitorace pomocí glukózového senzoru?

Pokud naleznu důvod k indikaci profesionální monitorace, tak ji pacientovi většinou doporučím. V poslední době ale diabetikům 2. typu často zkouším navrhnout, ať si koupí jeden senzor na 14 dní na zkoušku s tím, že je to bude stát na dva týdny přibližně 1 600 Kč. Překvapivě řada mých pacientů je ochotná tuhle částku investovat. Když pak přijdou na kontrolu a vidí své glykemické křivky, tak se většinou rozhodnou, že upraví svůj jídelníček nebo budou inzulin pečlivěji dávkovat. Mnohdy je to také inspiruje k tomu, že si senzor koupí ještě jednou nebo si pak pravidelně kupují každé tři měsíce jeden.

Je monitorace glykemie pomocí glukózových senzorů vhodná pouze pro pacienty léčené inzulinoterapií, nebo z ní profitují i diabetici 2. typu, kteří si vystačí s neinzulinovou léčbou?

Na letošním výročním kongresu EASD v Hamburku byla publikována práce, ze které vyplývá, že i diabetici 2. typu, léčení perorálními antidiabetiky, kteří by zdánlivě senzor nepotřebovali, protože nemají mnoho, co by v léčbě měnili, z používání kontinuální monitorace glukózy profitovali. Ukázalo se, že když tito pacienti dostanou senzor, začnou měnit svůj životní styl tak, aby trávili více času v cílovém rozmezí glykemie, a tím u nich dochází ke zlepšení kompenzace.

Proto si myslím, že do budoucna bude glukózový senzor používat čím dál více diabetiků 2. typu. Vzhledem k jejich počtu je však otázkou, jak se k většímu rozšíření monitorace pomocí senzorů postaví plátci.

Když odhlédneme od limitů na straně pacienta, co jsou nejčastější překážky ve větším využívání technologií na straně diabetologů?

Nejčastější zaznívá protiargument, že práce s glukózovými senzory bude prodlužovat čas potřebný pro kontrolu pacienta v ambulanci. A já na to odpovídám, že je to přesně obráceně. Když mi diabetik přinese papírový deníček s hodnotami glykemií, trvá mi mnohem déle, než jsem z toho schopen něco interpretovat. Zatímco u pacienta, který používá senzor, vidím po přihlášení do cloudové aplikace detailnější glykemický profil a na první pohled jsem schopen říci, jestli je dobře nebo špatně kompenzován, a dokážu mu velice rychle navrhnout potřebné změny léčby.

Při hodnocení časové náročnosti je ovšem třeba přiznat, že u prvního pacienta indikace senzoru čas neušetří, možná spíše naopak, ale u desátého, dvacátého diabetika již využívání senzorů šetří čas i při běžných kontrolách. Pohled na křivky ze senzoru umožní lékaři získat rychlou představu o glykemickém profilu pacienta a o tom, jak případně upravit léčbu pacienta.

A nejen, že používání senzoru může zkrátit čas samotné kontroly pacienta, může také prodloužit interval mezi jednotlivými návštěvami, pokud bude diabetik díky využívání kontinuální monitorace dlouhodobě kompenzován. Pro mě je ovšem práce s glukózovými senzory nejen rychlejší, ale i zábavnější.

Navíc, když nemocný vidí, že mu pomáhají senzory, které jsme mu nabídli v režimu samoplátce, může být ochotnější i k doplatkům na různé léky, jež dosud odmítal.

Jaké další argumenty proti používání glukózových senzorů od kolegů často slýcháte?

Jako další v pořadí zaznívá obava ze zvládání nových technologií. Na to kolegům vždy radím, nesnažte se převádět na senzory rovnou všechny pacienty, ale vyberte si jednoho diabetika 1. typu, vyzkoušejte si to a velice rychle zjistíte, jak vám to šetří práci. Vlastní zkušenost je pro odbourání obav nejdůležitější.

Pro začátek bych doporučil vybrat nějakého mladšího pacienta, který je manuálně šikovnější a má třeba i peníze si senzor kupovat sám. V této souvislosti bych rád upozornil, že solventnost pacienta nemusí příliš korelovat s jeho ochotou si senzor pořídit. Mám zkušenost, že i méně majetní diabetici jsou ochotni si senzory kupovat, protože pro ně zdraví představuje velkou hodnotou. Na druhou stranu jsem se setkal i s velmi dobře „finančně zajištěnými“ pacienty, kteří si senzor koupit odmítli, přestože za údržbu a servis svého vozu platili řádově vyšší částky.

A nemůže být pro někoho důvodem ke zdrženlivosti vůči kontinuální monitoraci pomocí senzorů i obava z finančních nákladů spojených s jejím využíváním?

Myslím, že tato obava není na místě. U pacientů s diabetem 1. typu mohou diabetologové 4× ročně vykazovat výkon 13077 „Opakované kontinuální monitorování glykemie pomocí senzoru“, a pokud diabetik používá flexibilní inzulinový režim, tak lze vykázat i výkon 13083 „Nastavení bolusového kalkulátoru pro flexibilní dávkování inzulinu“, popřípadě výkon 13082 „Vyšetření pacienta s rizikem poruchy rozpoznávání hypoglykemie“.

I kdyby tedy kontrola diabetika 1. typu trvala o něco déle než u diabetika 2. typu bez senzoru, má ji diabetolog lépe zaplacenou. Navíc diabetiků 1. typu je v péči ambulantních diabetologů relativně málo.

A co se týká finanční náročnosti profesionální monitorace glukózovými senzory u diabetiků 2. typu, tak výkon 13075 „Profesionální kontinuální monitorace pomocí glukózového senzoru“ pokrývá náklady jak na senzor, tak i práci diabetologa s tím spojenou a má hodnotu přibližně 2 800 bodů. 

Kolegy, kteří se chtějí o glukózových senzorech dovědět více, bych rád pozval na Kurz monitorace glykemií pomocí senzorů. Měl by se konat koncem února 2024, nicméně bližší podrobnosti o akci budou na stránkách České diabetologické společnosti ČLS JEP.

Můžete tedy na závěr shrnout, jaké výhody přináší používání senzorů jak lékařům, tak pacientům? Uveďme nejprve benefity na straně pacienta, kterými mohou lékaři argumentovat, když senzor diabetikovi doporučují.

V porovnání s předchozí monitorací glukometrem nabízejí glukózové senzory navíc informaci o trendu glykemie a upozornění na příliš vysokou nebo nízkou glykemii. Díky senzoru bude mít pacient také mnohem více informací o aktuální glykemii v daném čase, protože z prstu se obvykle změří 3× nebo 4× denně, zatímco se senzorem má k dispozici hodnoty glykemie každou minutu, respektive každých 5 nebo 15 minut, podle typu senzoru.

Další výhodou je nebolestivost monitorace, protože senzor píchne jednou při zavádění a vydrží podle typu senzoru 10–14 dní.

Pacienti si často pochvalují i diskrétnost, protože senzor vysílá data do mobilu bezdrátově, takže se pacient při měření nemusí píchat jehlou do prstu. Řada senzorů se dá dokonce schovat pod spodní prádlo, pokud by někomu vadilo jej nosit na ruce. Jsou ale i tací, kteří se glukózovým senzorem na rameni naopak pyšní. Známý je příklad bývalé britské ministerské předsedkyně Theresy Mayové. 

Když to shrnu, senzory jsou pro pacienty výhodné kvůli tomu, že jim dávají častější informaci o aktuální glykemii, zobrazují trendy, umožňují nebolestivou monitoraci a upozorňují na vysokou nebo nízkou glykemii.

A jaké jsou hlavní benefity na straně lékaře?

Glukózové senzory dávají informaci o glykemii v průběhu celého dne, tedy i v noci, kdy se pacienti s glukometrem obvykle neměří. Představují také efektivní edukační pomůcku při vysvětlování režimových opatření, protože názorně pacientovi v reálném čase ukazují, jak jeho glykemie reaguje v různých obvyklých či specifických situacích.

U některých typů senzorů je možné do aplikace importovat i data z chytrých inzulinových per, díky čemuž se v jednom záznamu spojí informace o aplikaci inzulinu a průběhu glykemie, a to je velmi užitečné pro nastavování léčby.

V případě diabetiků 2. typu mají diabetologové navíc v rukou nástroj, jak pacientům nabídnout nadstandardní způsob monitoringu glykemií, ať už v podobě profesionální monitorace 3× ročně hrazené pojišťovnou, nebo doplněné další intermitentní monitorací pomocí senzorů, které si pacient koupí sám.

A v neposlední řadě je zásluhou senzorové technologie diabetologie zase o něco zajímavější a atraktivnější obor. Od tužky a papíru jsme se posunuli k moderní medicíně 21. století.

A když se od senzorů posuneme obecně k technologiím v diabetologii, co v této oblasti můžeme očekávat v budoucnu?

Budoucnost vidím jednak ve větším využívání hybridních smyček a také v tom, že se podaří zavést do praxe hybridní smyčku, u které diabetik nebude muset zadávat žádné množství sacharidů, a přesto inzulinová pumpa dokáže udržovat normoglykemii bez pacientova zásahu. Druhý směr vidím ve vývoji neinvazivních senzorů zabudovaných například do chytrých hodinek. Ty už dnes umějí měřit tep či tlak, ale kromě toho by mohly měřit i glykemii.

Prototypů hodinek, které testovaly měření glykemií, už bylo mnoho, ale výsledky zatím nejsou dostatečně spolehlivé a přesné. Proto zatím žádná z těchto neinvazivních technologií nebyla pro měření glykemie schválena, ale některé slibné přístupy se stále testují.

Osobně tak doufám v budoucnost ve formě neinvazivního měření glykemie a plné hybridní smyčky, která umožní regulovat glykemie zcela automatizovaně.

Tomáš Novotný