Spánek jako klíč k lepší kontrole DM2! Co potřebují diabetologové vědět?

Poruchy spánku a diabetes 2. typu (DM2) jsou úzce propojeny a vzájemně se ovlivňují. Samotný diabetes může vést k různým formám nespavosti, stejně jako nepravidelný spánkový režim může zvýšit riziko vzniku diabetu 2. typu a inzulinové rezistence, což vytváří pomyslný začarovaný kruh, který může významně ovlivnit kvalitu života pacientů i výsledky antidiabetické léčby.

K poruchám spánku (problémy s usínáním, vysoký počet probuzení a fragmentovaný spánek) u pacientů s diabetem může přispívat mnoho proměnných, jako je nykturie, syndrom neklidných nohou i noční změny glukózy v krvi, které mohou vést k hypoglykemii a epizodám hyperglykemie. Dalším faktorem přispívajícím ke špatnému spánku u diabetiků jsou poruchy nálady, zejména přítomnost deprese a úzkostí. Nekvalitní spánek či jeho nedostatek mohou poruchy nálady dále zhoršovat, zatímco kvalitní spánek přispívá k lepší náladě, snižuje stres a zlepšuje celkovou psychickou kondici.

Spánek a hormonální regulace u DM2

Zdravý spánek je také nezbytný pro kontrolu řady hormonů, včetně těch, které jsou přímo spojeny s metabolismem glukózy. Maximum testosteronu a kortizolu se uvolňuje v ranních hodinách, později odpoledne se přidává adiponektin a další hormony adenohypofýzy. Melatonin, který tělo připravuje na spánek, se pak začne uvolňovat kolem deváté hodiny večerní.

Zvýšené hladiny kortizolu při nedostatku spánku zhoršují inzulinovou rezistenci. Kromě toho nedostatek spánku snižuje také citlivost buněk na inzulin a ovlivňuje jeho sekreci. Nedostatek spánku či jeho narušení zvyšuje produkci ghrelinu (hormonu hladu) a snižuje hladinu leptinu (hormonu sytosti). Proto u pacientů, kteří špatně spí, dochází k přejídání a zvýšenému riziku obezity a chronické hyperglykemie.

Narušení přirozené sekrece melatoninu pak vede k poruchám spánku a ovlivňuje hormonální rovnováhu. Během hlubokého spánku je vylučován růstový hormon, jehož nedostatek může negativně ovlivnit metabolismus glukózy i lipidů.

Fáze spánku a jejich význam

Nezáleží však pouze na délce spánku a době usínání, ale také na kvalitě spánku. Když je spánek přerušovaný nebo má špatnou kvalitu, mohou být ohroženi i lidé, kteří mají spánku dostatek.

Připomeňme, že spánek se skládá ze dvou hlavních fází: spánek non-REM (NREM) a REM (rapid eye movement). Každá z těchto fází má své specifické charakteristiky a hraje odlišnou roli v celkovém zdraví a regeneraci těla.

Spánek non-REM se dále dělí do tří fází. Fáze 1 (NREM 1) představuje přechod mezi bděním a spánkem a trvá několik minut. V této fázi se zpomaluje srdeční frekvence, dýchání a svalová aktivita. Následuje fáze 2 (NREM 2), která je charakterizována středně hlubokým spánkem a představuje většinu doby spánku. Dochází při ní k dalšímu zpomalení srdeční frekvence a dýchání, teplota těla klesá a mozek produkuje specifické vzory aktivity zvané spánková vřeténka a K-komplexy. Non-REM fáze 3 (NREM 3) představuje tzv. hluboký nebo pomalovlnný spánek (slow-wave sleep), ze kterého člověka neprobudí ani velmi hlasitý zvuk, například sbíječky. Dále se při ní snižuje tělesná teplota a činnost srdce, dýchání je pomalé a klidné. Tato fáze je klíčová pro buněčnou obnovu, posílení imunitního systému a regeneraci svalů. V této fázi jsou srdeční frekvence a dýchání na nejnižší úrovni.

Spánek REM je naopak charakterizován rychlými pohyby očí, zvýšenou mozkovou aktivitou, která se podobá bdělému stavu, živými sny a ochabnutím svalů. Rychlost dýchání je při spánku REM nepravidelná. Tato fáze je klíčová pro rozvoj kognitivních funkcí, včetně učení, paměti a nálady.

Vliv nekvalitního spánku na diabetika

Nedostatek spánku non-REM, zejména hlubokého spánku NREM 3, může zhoršit inzulinovou rezistenci, zvýšit glykemii a negativně ovlivnit fyzickou regeneraci těla. To se může projevit celkovou zdravotní dekondicí a zvýšením rizika vzniku komplikací spojených s diabetem. Nedostatek spánku non-REM může u diabetiků vést i k častějším infekcím a pomalejšímu hojení ran, protože tato fáze spánku je nezbytná pro správné fungování imunitního systému.

Nedostatek spánku REM pak může způsobit problémy s pamětí, koncentrací a zvýšit riziko depresí a úzkostí. Protože spánek REM kromě jiného ovlivňuje i produkci hormonů regulujících chuť k jídlu a stres, může jeho nedostatek vést k hormonálním dysbalancím, které zhoršují kontrolu diabetu. Nedostatek spánku REM se může projevovat také chronickou únavou, která dále zhoršuje celkovou kvalitu života diabetiků a schopnost zvládat své onemocnění.

Poruchy spánku, které vedou k nedostatečnému trvání některé z těchto fází, tak mohou mít závažné důsledky pro fyzické a duševní zdraví diabetiků. Z toho důvodu jsou léčba spánkových poruch a udržování zdravého spánkového režimu klíčové pro efektivní zvládání diabetu.

Kdo má větší riziko: skřivan, nebo sova?

Při kontrole diabetu a dodržování vhodných režimových opatření může hrát velkou roli i pochopení pacientova vlastního chronotypu, který ovlivňuje nejen jeho stravovací návyky, ale i fyzickou aktivitu a spánkovou hygienu.

Existují dva základní chronotypy, ranní (skřivan) a večerní (sova), které se liší v preferenci určité denní doby pro spánek a bdění. Lidé s ranním chronotypem preferují vstávání brzy ráno a usínání včas večer. Skřivani mají tendenci snídat brzy a jíst pravidelně, což může pomoci udržet stabilní glykemii. Ranní aktivita může zlepšit i citlivost na inzulin a podporovat lepší glukoregulaci.

Naproti tomu lidé s večerním chronotypem si ráno rádi přispí a usínají pozdě v noci. Mají tendenci vynechávat snídani a jíst pozdě večer, což může zvyšovat glykemickou variabilitu. Pozdní jídla a noční svačiny mohou také přispívat k nežádoucímu nárůstu hmotnosti a s tím spojeným komplikacím. Problémy s dodržováním spánkového režimu mohou rovněž přispívat ke zhoršené kontrole diabetu. Proto by se diabetici „sovy“ měli vyhnout pozdním nočním jídlům a snažit se postupně posunout spánkový režim blíže k běžným denním hodinám.

Chronotyp a diabetes

Pro přesnější určení chronotypu lze využít dotazník ranních a večerních typů (Morningness/Eveningness Questionnaire; MEQ), který na základě odpovědí na 19 otázek rozděluje jedince na jeden z 5 chronotypů: extrémně ranní, mírně ranní, střední, mírně večerní, extrémně večerní.

Pozdní chronotyp a více jídla zkonzumovaného večer bylo u pacientů s diabetem 2. typu spojeno s horší kontrolou glykémie, a to nezávisle na poruchách spánku. Večerní chronotyp byl významně asociován s vyšší pravděpodobností výskytu diabetu 2. typu (OR 1,09; 95% CI, 1,06–1,11). Účastníci s večerním chronotypem měli ve srovnání s účastníky s ranním chronotypem významně vyšší hodnoty glykovaného hemoglobinu, glykemii nalačno a vyšší BMI. Analýza citlivosti ukázala o 35 % vyšší pravděpodobnost výskytu diabetu 2. typu u lidí s večerním chronotypem dle dotazníku MEQ.

Spánek vs guidelines EASD a data EBM

Také podle nejnovějších guidelines ADA/EASD z roku 2022/2023 hraje spánek zásadní roli v managementu léčby diabetu 2. typu. Zajištění dostatečné délky a kvality spánku autoři považují za jednu z pěti klíčových složek nefarmakologických intervencí v rámci antidiabetické terapie. Připomínají, že spánek kratší než 6 a delší než 8 hodin negativně ovlivňuje glykovaný hemoglobin. Důležitá je i kvalita spánku, protože nekvalitní spánek v důsledku zvýšené prevalence insomnie, obstrukční spánkové apnoe (OSA) a syndromu neklidných nohou u diabetiků 2. typu zhoršuje jejich glykemickou kontrolu. ADA odhaduje, že jeden ze čtyř diabetiků 2. typu trpí OSA, a proto doporučuje screening tohoto onemocnění. Diabetici s narušeným spánkem mají též horší selfmonitoring a méně fyzické aktivity.

Riziková je také střídavá práce na směny. Podle některých studií má práce na směny, zejména vyšší počet nočních směn za měsíc, zásadní dopad na růst rizika vzniku DM2. Častá noční práce zvyšuje nejen riziko diabetu, ale také deprese a jiných chronických či onkologických onemocnění, včetně karcinomu prsu, prostaty či kolorektálního karcinomu.

Vliv antidiabetické léčby na spánkový režim

Z randomizované klinické studie (Bergenstal RM et al., Diabetes Care 2017;40:554–560), která srovnávala použití inzulinu glargin 100 U/ml (Gla-100) a glargin 300 U/ml (Gla-300) u diabetiků 1. typu, vyplývá, že navzdory srovnatelnému TIR vedlo použití Gla-300 ke stabilnějšímu glykemickému profilu s menší glykemickou variabilitou a menšímu výskytu nočních hypoglykemií ve srovnání s léčbou Gla-100.

Podobné srovnání (Gla-300 vs Gla-100) provedli autoři studie EDITION (Ji L et al., Diabetes Obes Metab 2020;22:612–621), avšak tentokrát šlo o pacienty s DM2. Také tato práce potvrdila signifikantně nižší výskyt nočních hypoglykemií při léčbě inzulinem Gla-300 ve srovnání s Gla-100. Větší bezpečnost bazálních inzulinů 2. generace (nižší počet závažných a nočních hypoglykemií) ve srovnání s bazálními inzuliny 1. generace potvrzuje i použití v běžné klinické praxi, například RWE studie iNPHORM.

A jak dopadlo přímé srovnání bazálních inzulinů 2. generace (Gla-300 vs inzulin degludek 100 U/ml; IDeg-100)? Odpověď přinesla studie BRIGHT, která prokázala, že oba inzuliny zajistily pacientům srovnatelnou úroveň glykemické kontroly, avšak podávání Gla-300 vedlo oproti terapii IDeg-100 k významnému snížení výskytu potvrzených hypoglykemií, a to nejen kdykoli během dne (24 hodin), ale i v noci.

A jak bezpečná je z pohledu výskytu nočních hypoglykemií intenzifikovaná inzulinoterapie u diabetiků 2. typu, kteří nedosahují dostatečné kontroly diabetu při podání samotného bazálního inzulinu? Ukazuje se, že menší riziko celkového výskytu hypoglykemií, ale také nočních hypoglykemií (i nárůstu hmotnosti) je spojeno s léčbou fixní kombinací inzulinu glargin 100 U/ml a lixisenatidu (iGlarLixi) v porovnání s klasickým režimem bazál-bolus, jak dokládá práce Tabáka Á et al. (Diabetes Ther 2020;11:305–318).

Co doporučit pacientům s diabetem?

1. Dodržování pravidelného spánkového režimu

Pacienti by měli chodit spát a vstávat ve stejný čas každý den, včetně víkendů. Tento pravidelný rytmus pomáhá synchronizovat vnitřní biologické hodiny a zlepšuje kvalitu spánku. Dospělí diabetici by měli spát 7–9 hodin denně. Kratší nebo delší doba spánku může negativně ovlivnit jejich glykemii. Také se doporučuje vyhnout se dlouhým „šlofíkům“. Krátký odpolední spánek může být prospěšný, ale delší nebo pozdní šlofíky mohou narušit noční spánek.

Pacienti by měli jít spát ideálně 8 hodin před plánovaným časem vstávání a snažit se vstávat každý den ve stejnou dobu, včetně volných dnů.

2. Vytvoření optimálního prostředí pro spaní

Ložnice by měla být tichá, tmavá a chladná (ideálně kolem 18 °C). Použití zatemňovacích závěsů, masky na oči a špuntů do uší může pomoci minimalizovat rušivé vlivy a vytvořit optimální podmínky pro spánek. Před spaním se doporučuje dát si teplou sprchu nebo koupel, která pomáhá snížit tělesnou teplotu a podporuje usínání.

3. Omezování používání elektronických zařízení

Pacienti by měli omezit používání elektronických zařízení (mobilní telefony, tablety, počítače, televize), která vyzařují modré světlo potlačující produkci melatoninu a narušující spánkový cyklus, alespoň dvě hodiny před spaním. Pokud je nezbytné používat elektronická zařízení večer, mohou pomoci brýle blokující modré světlo nebo aplikace, které upravují vyzařování modrého světla z obrazovky. Je možné využít i speciální brýle blokující modré světlo.

4. Nejíst před spaním

Pacienti by měli jíst lehčí večeře a vyhnout se jídlům s vysokým obsahem sacharidů před spaním. Ideální je nejíst alespoň 3 (lépe 4–5) hodin před spaním. Bylo prokázáno, že načasování jídla je modifikovatelným rizikovým faktorem pro noční probouzení a narušování spánku.

5. Nepít alkohol a kofein

Také se doporučuje omezení alkoholu a kofeinu v odpoledních a večerních hodinách, neboť alkohol může narušit strukturu spánku, zatímco kofein (v kávě, čaji, některých limonádách a čokoládě) může způsobit problémy s usínáním. Pokud je pití alkoholu nezbytné (společenské důvody), doporučuje se ho konzumovat před 18. hodinou.

6. Pozor na přestimulování

Pravidelná fyzická aktivita zlepšuje kvalitu spánku, nicméně intenzivní fyzická aktivita těsně před spaním může narušit schopnost usnout. Ideální je cvičit nejméně 2–3 hodiny před spaním.

Alespoň hodinu před spánkem se doporučuje nedělat nic, co by člověka stimulovalo nebo vyvolávalo úzkost (nečíst pracovní e-maily ani nekonzumovat sociální média).

Postel by měla být místem odpočinku (pouze spánek a sexuální aktivita). Sledování televize, seriálů v posteli či používání notebooku ani telefonu není vhodné.

Pokud člověk stráví v posteli přibližně 20 minut, aniž by byl schopen usnout, je nejlepší vstát z postele a dělat něco relaxačního při slabém světle a po nějaké době zkusit usnout znovu.

7. Nezapomínat na stresovou hygienu

Také se doporučuje, aby pacienti zahrnuli do svého večerního rituálu relaxační techniky, jako je meditace, hluboké dýchání nebo jemné protahování, které pomáhají snížit hladinu stresu a připravit tělo na spánek. Naopak by se měli vyhnout činnostem, které by je mohly psychicky nebo emocionálně stimulovat, jako je čtení pracovních e-mailů nebo prohlížení sociálních sítí.

8. Specifická doporučení pro diabetiky

Pacienti by měli pravidelně monitorovat svou glykemii a konzultovat jakékoli nesrovnalosti se svým lékařem. Stabilní hladina glukózy v krvi přispívá ke kvalitnějšímu spánku.

U pacientů s obstrukční spánkovou apnoe je důležité provádět screening a v případě potřeby zahájit léčbu, například použitím CPAP přístroje (continuous positive airway pressure).

9. Využití moderních technologií pro hodnocení spánku

Použití tzv. chytrých prstenů, jako je Oura Ring, nebo čelenek pro monitorování EEG během spánku může poskytnout cenné informace o kvalitě spánku a pomoci identifikovat oblasti ke zlepšení. Sledovat a analyzovat spánkové návyky a popřípadě identifikovat faktory, které spánek negativně ovlivňují, mohou pomoci i mobilní aplikace jako Sleep Cycle.

Závěrem

Diabetici 2. typu často trpí poruchami spánku, které mají škodlivý dopad na jejich zdraví. Přesnější diagnostika a účinná léčba poruch spánku u pacientů s diabetem 2. typu může pomoci nejen zlepšit kvalitu života, ale také kontrolu diabetu a předejít jeho progresi. Implementace uvedených praktických doporučení může být další možností, jak zlepšit výsledky léčby diabetu.

Redakčně zpracováno na základě sdělení, které na 60. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesl:
Doc. MUDr. Michal Dubský, Ph.D., FRSPH, MBA
Centrum diabetologie IKEM, Praha