Studie IDEAL potvrdila benefity deintenzifikace léčby DM2. V čem spočívají?

Intenzifikovaná inzulinová léčba (IIT) představuje nejintenzivnější inzulinový režim používaný v terapii diabetiků 2. typu (DM2) a mnoho nemocných s ním začalo v době, kdy nebyly dostupné jiné možnosti léčby. Režim IIT umožňuje sice velmi účinně snižovat hodnoty glykemie, protože podávání inzulinu nabízí pacientům rychlý a na dávce závislý účinek, na druhou stranu je intenzifikovaná inzulinoterapie spojena se zvýšeným rizikem hypoglykemie a často také s tendencí k nárůstu tělesné hmotnosti a nutností častého monitorování glukózy a úprav dávky inzulinu pacienty, což negativně ovlivňuje jejich compliance s léčbou a kvalitu života. Zavedení nových antidiabetik s pleiotropními účinky, jako jsou agonisté GLP-1 (GLP-1 RA) nebo inhibitory SGLT2 (SGLT2i), znamenalo, že terapie založená na inzulinu byla v klinických doporučeních pro léčbu DM2 odsunuta do pozdějších linií léčby, které by měly být zváženy až po selhání neinzulinových antidiabetik.

Diabetologové se v praxi setkávají s poměrně velkou skupinou pacientů, u kterých byl režim IIT zahájen v době, kdy nebyly dostupné žádné jiné účinné terapeutické možnosti. V současné době by však tito diabetici 2. typu mohli těžit z výhod, které nabízejí zjednodušené inzulinové režimy využívající přípravků FRC. Jedním z nich je přípravek iGlarLixi (s firemním názvem Suliqua), který se podává v jedné injekci denně a obsahuje kombinaci bazálního inzulinového analogu glargin 100 U/ml a lixisenatidu GLP-1 RA s fixním poměrem dávek.

A právě hodnocení účinnosti a bezpečnosti deintenzifikace inzulinové léčby (v režimu IIT) pomocí iGlarLixi s metrikami CGM u diabetiků 2. typu se základní terapií metforminem ± inhibitor SGLT2 si dali za cíl autoři české studie IDEAL (Insulin therapy DE-intensificAtion with iglarLixi).

Charakteristika souboru a design studie

Do studie IDEAL bylo zařazeno 91 diabetiků 2. typu (zastoupení žen 20/91, tj. 22 %), kteří se s diabetem léčili v průměru 17 let a měli BMI ve výši 33,5 kg/m². Průměrný věk činil 66 let. Do studie byli zařazeni nemocní, jejichž celková denní dávka inzulinu (TDD) ≤ 0,8 IU/kg a C-peptid nalačno byl nad spodní hranicí normy. Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 do skupiny iGlarLixi s přípravkem podávaným jednou denně, nebo do pokračování IIT režimu (oba režimy byly titrovány na plazmatickou glukózu nalačno ≤ 6 mmol/l). Účastníci měli k dispozici profesionální monitoring CGM (FreeStyle Libre Pro iQ) před začátkem studie (BL) a po dobu posledních 2 týdnů období léčby (W24).

Primárním výsledkem byla změna glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) ve 24. týdnu. Sekundárními cílovými parametry byly změna tělesné hmotnosti (BW), celkové denní dávky inzulinu, glykemie nalačno, postprandiální glykemie (PPG), hypoglykemie a metriky související s CGM a kvalitou života.

Výsledky hovoří jasně

Po 24 týdnech trvání studie nebyla průměrná změna HbA_1c ve skupině iGlarLixi horší než ve skupině s IIT (–0,47 [0,91] % vs. –0,37 [0,77] %; p = 0,01 pro non-inferioritu; p = 0,25 pro superioritu). Pacienti ve skupině iGlarLixi dosáhli signifikantně vyššího průměrného snížení BMI ve srovnání se skupinou s IIT (–4,8 [4,3] kg vs. –0,5 [3,7] kg; p < 0,001) a také celková denní dávka inzulinu byla ve skupině iGlarLixi výrazně snížena, zatímco ve skupině s IIT zůstala nezměněna (p < 0,0001). Podíl studijních návštěv lékaře, při kterých byla hlášena hypoglykemie, byl nižší ve skupině s iGlarLixi vs. MDI (5,5 % vs. 9,6 %; p = 0,029; nebyly pozorovány žádné rozdíly v glykemii nalačno a PPG).

Metriky CGM byly hodnoceny u 73 (80,2 %) účastníků studie, u kterých bylo k dispozici ≥ 72 hodin dat CGM. Medián času v cílovém rozmezí (TIR) se zvýšil ve skupině iGlarLixi (70 v BL oproti 80 ve W24; p = 0,039), ale zůstal nezměněn ve skupině s IIT (78 vs. 82; p = 0,728). Ve skupině iGlarLixi došlo také k signifikantnímu snížení času v hyperglykemii (TAR) a k poklesu glykemické variability ve srovnání s IIT (kde došlo naopak ke zvýšení glykemické variability, nejspíše v důsledku snahy o pečlivější titraci). Mezi skupinami byl také statisticky významný rozdíl ve změně tzv. indexu GRI (glycemia risk index), který sumárně hodnotí výskyt hyperglykemií a hypoglykemií. Ten ve skupině iGlarLixi významně klesal, zatímco u pacientů s IIT stoupal (p = 0,045).

Poučení pro praxi

Z výsledků studie IDEAL tedy vyplývá, že deintenzifikace inzulinové terapie z režimu IIT pomocí přípravku iGlarLixi (Suliqua) je pro diabetiky 2. typu účinnou a bezpečnou léčebnou možností, která poskytuje srovnatelnou kontrolu glykemie s výhodami snížení tělesné hmotnosti, celkové denní dávky i počtu injekcí inzulinu a nižšího podílu návštěv lékaře, u kterých byla hlášena hypoglykemie. Z metrik CGM také plyne, že deintenzifikace pomocí iGlarLixi vedla ke zlepšení v parametrech TIR, TAR, glykemické variability a indexu GRI ve srovnání s pokračováním v režimu IIT.

Dodejme, že kombinace bazálního inzulinového analoga a GLP-1 RA s fixním poměrem (FRC) těží z komplementárních mechanismů účinku jejich obou složek. Bazální inzulin zajišťuje kontrolu glykemie nalačno, zatímco GLP-1 RA ovlivňují glykemii nalačno i postprandiálně a snižují příjem potravy a glykemii stimulací glukózo-dependentní sekrece inzulinu, potlačením sekrece glukagonu, zpožděním vyprazdňování žaludku a potlačením chuti k jídlu. Díky tomu je účinek iGlarLixi na snížení hladiny glukózy doplněn srovnatelným nebo nižším rizikem hypoglykemie ve srovnání s léčbou bazálním inzulinem, neutrálním účinkem na tělesnou hmotnost a nižším rizikem gastrointestinálních nežádoucích účinků ve srovnání s GLP-1 RA v monoterapii.

Česká studie IDEAL představuje první randomizované kontrolované hodnocení deintenzifikace inzulinové léčby pomocí iGlarLixi s metrikami CGM u diabetiků 2. typu se základní terapií metforminem ± inhibitorem SGLT2. Jde o multicentrickou, investigátory iniciovanou studii fáze IV, které se kromě pražského IKEM účastnila ještě čtyři další česká pracoviště. Studie byla prezentována na letošním kongresu EASD v Amsterdamu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Technologie v diabetologii v září 2024 v Plzni přednesl:
prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
Centrum diabetologie IKEM, Praha