Úspěch české diabetologie se dostává do reálné praxe

Screening diabetické retinopatie pomocí počítačové analýzy digitálních snímků sítnice využívající umělou inteligenci navazuje na rostoucí trend využívání moderních technologií v diabetologii. Samotné prosazení nového výkonu „Vyšetření diabetické retinopatie pomocí počítačové analýzy digitálních snímků sítnice“ je ovšem velkým úspěchem České diabetologické společnosti ČLS JEP, protože Česko se tímto stalo teprve čtvrtou nebo pátou zemí na světě, která zavedla hrazený screening DR využívající umělou inteligenci k analýze snímků sítnice.

Dodejme, že zdravotní pojišťovny screening DR v ordinacích diabetologů vítají, protože se tím vyšetření očního pozadí zpřístupňuje většímu počtu pacientů. Díky tomu je při včasném záchytu diabetické retinopatie možné předcházet u více diabetiků rozvoji závažnějšího poškození očí, které může až ohrozit zrak. V současné době může být nepříznivý vývoj těchto mikrovaskulárních komplikací DM velmi úspěšně zpomalen laserovou koagulací anebo pars plana vitrektomií, jejichž úspěšnost závisí právě na záchytu časných stadií onemocnění. Omezení sítnicových komplikací lze dosáhnout také farmakologickou léčbou pomocí intravitreální aplikace inhibitorů vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGF) nebo steroidů.

Podmínky pro nasmlouvání screeningu DR

Uzavírání smluv s diabetologickými ordinacemi, které splňují požadované podmínky, již v praxi probíhá. Pro nasmlouvání výkonu je kromě fundus kamery v cenové hladině minimálně 500 000 Kč (bez DPH), potřeba také program k vyhodnocení snímků s certifikací CE třídy IIa (momentálně tuto podmínku splňuje jen RetCAD od firmy Thirona, český software Aireen na tuto certifikaci čeká) a osvědčení ČDS získané na základě absolvování kurzu ČDS.

Vyšetření obou očí je v novém výkonu kalkulováno na 20 minut a je ohodnoceno 517 body, respektive 781 Kč (HB = 1,51 Kč). Frekvence vyšetření je stanovena na 1/1 rok a výkon „Vyšetření diabetické retinopatie pomocí počítačové analýzy digitálních snímků sítnice“ lze vykázat spolu s cíleným vyšetřením i jinými diabetologickými výkony.

Nový výkon reaguje na dosavadní nedostatky screeningu DR

Zavedení a schválení nového výkonu reaguje na dlouhodobě neuspokojivou situaci, kdy asi 40–60 % diabetiků není vyšetřeno oftalmologem v doporučené frekvenci, tedy jednou ročně. K hlavním důvodům patří nedostupnost oftalmologické péče v důsledku nedostatečného počtu očních ambulancí a jejich přetížení. Navíc existují i velké regionální rozdíly v dostupnosti očního vyšetření, přičemž čekací doby oftalmologů se běžně pohybují mezi 4–6 měsíci, ale nejsou výjimkou ani delší. Překážky jsou i na straně pacientů. Protože se vyšetření očního pozadí u oftalmologa provádí v arteficiální mydriáze, která sice umožní kvalitní vyšetření, ale pro pacienty je nepříjemná, bývá nutnost aplikace mydriatik častým důvodem k odkládání vyšetření. Výsledkem je velké množství diabetiků, u nichž nebylo oftalmologické vyšetření provedeno v doporučené frekvenci. Do budoucna se navíc situace bude ještě zhoršovat, protože narůstající počet diabetiků nebude následován odpovídajícím zvýšením oftalmologických kapacit.

Proto bylo třeba hledat cesty, jak zajistit preventivní vyšetření diabetické retinopatie jiným způsobem. Řešení se nabízí v podobě využití umělé inteligence (AI – artificial intelligence) v diabetologických ordinacích. Softwarové nástroje vyhodnocující DR na digitálním snímku oční sítnice mají přitom ve srovnání s klasickým vyšetřením oftalmologem větší senzitivitu i specificitu. Například český systém Aireen má 97,8% senzitivitu a 90,7% specificitu ve srovnání s 63–76% senzitivitou a 76–81% specificitou u oftalmologů. Nizozemský software RetCAD, který také disponuje velmi vysokou spolehlivostí výsledků, umí navíc kromě diabetické retinopatie detekovat i věkem podmíněnou makulární degeneraci (VPMD), která je nejčastější příčinou slepoty u seniorů, zatímco DR je asi nejčastější příčinou těžkého poškození zraku u diabetiků v produktivním věku.

Jak screening DR u diabetologa probíhá?

Vyšetření diabetické retinopatie pomocí software analýzy snímků sítnice je velmi rychlé. Trvá jen několik minut a pořízení snímků zvládne i zaškolený nelékař. Mělo by se provádět jednou ročně u všech dispenzarizovaných pacientů s diabetem, u nichž nebyl dříve diagnostikován zákal optických médií (pokročilá katarakta) nebo diabetická retinopatie.

K vyšetření sítnice bude diabetolog potřebovat non-mydriatickou fundus kameru, která dokáže automaticky pořizovat snímky sítnice bez nutnosti mydriázy, software pro vyhodnocení fotografií využívající AI, tmavší místnost s proškoleným personálem a vhodné optické podmínky na straně pacienta, tedy alespoň částečnou průhlednost optických médií (těžší stupeň katarakty brání pořízení snímku vhodného pro počítačové vyhodnocení) a dostatečně široku zornici (větší než 3,8 mm). Další překážkou snímkování může být pacientův třes, neschopnost sledovat fixační bod či mentální deficit. Kromě toho mohou analýzu sítnice zkomplikovat hodně povislá víčka či nepříjemné artefakty vzniklé v důsledku dlouhých řas na spodním víčku, které rostou nahoru.

Možné reakce na výsledky screeningu

Report, který vznikne po softwarové analýze snímků sítnice, obsahuje kromě samotné informace o případném záchytu DR, respektive VPMD, také doporučení, jak by měl pacient, respektive lékař, na základě zjištěného nálezu dále postupovat. Zda má navštívit oftalmologa k dalšímu vyšetření, nebo stačí vyšetření opakovat za rok.

Zjednodušeně se dá říci, že při nálezu mírné neproliferativní DR jednoho oka může diabetolog pacienta dále jen sledovat a znovu vyšetřit po roce, ale při postižení obou očí blížící se středně významnému postižení je už na zvážení, zda pacienta neodeslat k oftalmologovi. U středně významné neproliferativní DR by měl být pacient odeslán k „běžnému“ oftalmologovi, zatímco při nálezu závažné neproliferativní DR nebo horším se již doporučuje zvážit odeslání k sítnicovému specialistovi, respektive při jeho nedostupnosti k běžnému oftalmologovi. Obecně platí, že odeslání hraničního nálezu k odbornému oftalmologickému vyšetření jistě není chybou.

Pokud se při screeningu DR zachytí pouze VPMD, je také vhodné odeslat pacienta k očnímu lékaři, nicméně diabetolog není dále povinen sledovat, jestli se pacient tímto doporučením řídil.

Onemocnění, které nebolí, ale zhoršuje kvalitu života

Připomeňme, že diabetická retinopatie a diabetická makulopatie (DMP) jsou nejčastějšími a nejzávažnějšími komplikacemi diabetu. Vznikají na podkladě specifických morfologických změn, které jsou důsledkem metabolické poruchy u nemocných s diabetem 1. a 2. typu, nicméně DR může provázet i ostatní specifické typy diabetu. Ve vyspělých zemích je DR a její komplikace nejčastější příčinou nově vzniklé slepoty u osob ve věku 20–74 let. Riziko oslepnutí je tak u diabetika 10–20× vyšší než u nediabetika.

Diabetická retinopatie představuje určité kontinuum poškození sítnice, přičemž u pacientů se může vyskytovat mírná, střední a těžká forma neproliferativní DR nebo závažná zrak ohrožující těžká proliferativní forma DR, popřípadě diabetická makulopatie (klinicky signifikantní makulární edém). Riziko vzniku tohoto onemocnění se zvyšuje s délkou trvání diabetu, dalšími rizikovými faktory jsou chronická hyperglykemie, hypertenze, přítomnost nefropatie, nízký sociálně-ekonomický stav a starší věk. Počáteční příznaky nejsou nápadné, proto je třeba od zjištění diabetu pravidelně absolvovat vyšetření očního pozadí. V České republice je evidováno cca 100 000 osob s diabetickou retinopatií, přičemž asi u 2 000 z nich způsobilo onemocnění slepotu.

Nové kompetence diabetologů oftalmology neohrožují 

Je třeba se připravit na to, že se tak diabetolog při provádění screeningu DR stává prvním odborníkem, který bude v případě pozitivního nálezu pacienta informovat o závažné diagnóze a dalším postupu, čemuž by měl přizpůsobit styl komunikace. Pacient se přitom může dotazovat jak na prognózu, tak léčbu DR. V každém případě se diabetologové prováděním screeningu DR nesnaží nahradit oftalmology, jejichž role je v diagnostice a léčbě DR stále nezastupitelná, ale snaží se zaplnit mezeru, která ve vyšetření DR v České republice existuje. Pro diabetiky, kteří nemají další oční onemocnění, je možnost provedení screeningu DR přímo v ordinaci diabetologa ideálním řešením, která omezuje zátěž pacientů i oftalmologů vyplývající ze zbytečných vyšetření osob bez známek DR.

(red)