Benefit beta-blokátorů po infarktu myokardu nemusí být dogma

Podle současných guidelines jsou beta-blokátory v rámci sekundární prevence indikované u naprosté většiny nemocných, kteří prodělali infarkt myokardu. Nová studie amerických autorů, která byla letos v září publikována v Journal of The American College of Cardiology, ale nutnost tohoto přístupu do jisté míry zpochybňuje. Ukazuje se v ní totiž, že především starší nemocní, kteří zároveň užívají ACE inhibitor (ACEi) nebo inhibitor receptoru pro angiotensin II (ARB) a statin nemusí vždy v reálné klinické praxi z přidání beta-blokátoru do terapeutického režimu dále profitovat.

Studie vycházela především z teze, že infarkt myokardu postihuje zejména starší nemocné s celou řadou komorbidit, kteří současně užívají větší množství různých farmak. Taková polypragmazie přitom způsobuje nejenom zvýšené riziko nežádoucích účinků a interakcí, ale také snížené adherence v důsledku velkého množství pilulek, které musí pacient za den užít. Tento fakt platí u starších nemocných s často sníženou kognitivní výkonností o to naléhavěji. Jistým řešením samozřejmě mohou být fixní kombinace, přesto má smysl se zamýšlet nad tím, zda se některé lékové skupiny nevyplatí z medikace prostě vyřadit.

Adherence byla v souboru obecně nízká

Autoři práce zhodnotili data z databáze Medicare od celkem 90 869 nemocných starších 65 let, kteří měli v medikaci ACEi nebo ARB, statin a beta-blokátor. Podmínkou pro zařazení bylo rovněž přežití alespoň 180 dnů po hospitalizaci pro infarkt myokardu. Adherence k léčbě byla hodnocena jako poměr pokrytých a nepokrytých dní (proportion of days covered, PDC) během půlročního období od hospitalizace s tím, že mortalita byla sledována po celkem 18 měsíců. Dvě třetiny kohorty byly starší 75 let a nemocní v průměru užívali celkem 10 různých farmak. Ukázalo se, že jenom 49 % nemocných vykázalo uspokojivou adherenci (PDC ≥80%) ke všem třem lékovým skupinám.

Beta-blokátor již nepřinesl k ACEi/ARB a statinu další benefit

Roční mortalita souboru dosáhla 9,3 %. Z hlediska mortality bylo hazard ratio (HR) dvoukombinace ACEi/ARB a statinu 0,98 ve srovnání s užíváním všech tří lékových skupin. Přitom nemocní, kteří brali jen ACEi/ARB a beta-blokátor měli HR 1,12 a ti, co užívali kombinaci beta-blokátoru a statinu 1,17. Pacienti na monoterapii měli výsledky ještě horší, HR pro užívání samotného ACEi/ARB bylo 1,19, pro pouhý statin 1,26 a pro pouhý beta-blokátor 1,32. Nemocní, kteří nebyly adherentní ani k jednomu z předepsaných farmak, vykazovali HR 1,65. Ze studie tak vyplynulo, že nemocní, kteří byli adherentní k ACEi/ARB a statinu měli obdobnou mortalitu jako ti, kteří ke stejné kombinaci užívali ještě beta-blokátor. Naopak vynechání ACEi/ARB z terapeutického režimu mělo za následek zvýšenou mortalitu. Součástí práce byla také analýza podskupin (pacientů se srdečním selhání a/nebo diabetem, popř. i s demencí), která přinesla velmi konstantní výsledky napříč sledovaným souborem. Výjimku tvořili nemocní se srdečním selháním, u nichž nebyl patrný signifikantní rozdíl v mortalitě mezi skupinou, která užívala pouze ACEi/ARB a pacienty se srdečním selháním, kteří se léčili trojkombinací (ACEi/ARB, beta-blokátor a statin).

Randomizovaná klinická studie by mohla odpovědět, navrhnout její design je ale složité

První klinické studie s beta-blokátory se uskutečnily již před více než třemi dekádami v éře před ACEi a statiny, natož ARB. Doporučení podávat tyto léky všem nemocným po IM bylo zveřejněno v době, kdy byla léčba ischemické choroby srdeční zcela jiná než dnes. Většina nemocných je nyní promptně revaskularizovaná a zlepšila se také terapie komorbidit. Tyto postupy snížily mortalitu akutního infarktu myokardu na polovinu. Jestli mají v takto zaléčené populaci beta-blokátory stále stejný benefit jako v minulosti, zůstává kontroverzní. Na tuto otázku by sice mohla odpovědět randomizovaná prospektivní klinická studie, její design by ale těžko procházel schválením etické komise. Obecně lze prospektivně analyzovat přidání léku do terapeutického režimu mnohem snadněji než jeho odebrání.

Výsledky studie by lékařům mohly uvolnit ruce

Práce z Journal of the American College of Cardiology má samozřejmě řadu limitací, především se jedná o retrospektivní databázovou analýzu, a ne o prospektivní randomizovanou klinickou studii. Její výsledek by nicméně mohl být zajímavý především pro léčbu starších nemocných, kteří beta-blokátory špatně tolerují, vykazují sklony k bradykardii, hypotenzi, nebo prostě jen udávají obtíže užívat více pilulek najednou. U takových pacientů by klinik mohl připustit větší toleranci pro vypuštění beta-blokátoru z terapeutického režimu než dosud.

Literatura:
Korhonen MJ, Robinson JG et al. Adherence Tradeoff to Multiple Preventive Therapies and All-Cause Mortality After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2017 Sep 26;70(13):1543-1554