Hypertenze, demence a mozek. Jak to vlastně je?

Náš přední specialista v oblasti neurointenzivní péče, doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze, poskytl portálu Kongres-online.cz exkluzivní rozhovor na téma, které je v současné medicíně aktuální. Počty dementních osob ve vyspělých společnostech jednoznačně stoupají. Je Vám známo, že špatně léčený hypertonik má větší šanci, že třeba jeho Alzheimerova nemoc bude trvat kratší dobu do rozvoje těžkého postižení? Zajímá Vás, proč je na tom devadesátník bez historie hypertenze určitě lépe než devadesátník s její historií? A proč by měl být i systolický tlak 150 milimetrů rtuti v mladém věku agresivně léčen? Čtěte dále!

Kongres-online.cz [KO]: V poslední době se nejen v odborných kruzích začalo hovořit o souvislostech mezi hypertenzí a rozvojem demence, přičemž v minulosti se o tomto problému až tak nemluvilo. Čím to je?

Doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D.: [AT]: Demence jako taková se dostává do zájmu medicíny v posledních 20 letech kvůli stárnutí populace, jelikož platí, že jejím nejzásadnějším rizikovým faktorem je věk, ať už jde o demenci nebo kognitivní deficit z jakékoliv příčiny. Když se podíváme na hypertenzi, tak zásadním rizikovým faktorem je u ní opět věk – není to tak, že by věk snižoval výskyt hypertenze, všechny tyhle věci jsou provázané. Dříve se to bralo tak, že jednak nebylo až tak vysoké procento starších pacientů, to platí i pro cévní mozkové příhody, fibrilaci síní – všechny tyhle problémy, jak se dožíváme vyššího věku, se stávají výraznějšími. V 15. století to prostě nebyl zásadní problém. V současnosti to problém ale je, a to velký, kvůli prohloubení naší dlouhověkosti a rozvoji civilizace. A platí také, že v současnosti mnohem lépe rozumíme mechanismům vzniku kognitivních deficitů, výrazně více vidíme do způsobu rozvoje neurodegenerativních onemocnění, a přichází se na to, že sice existuje vliv klasických genetických faktorů pro rozvoj Alzheimerovy nemoci, víme ale také, že právě to, co akceleruje rozvoj fáze demence, vlastně ono zhoršení Alzheimerovy nemoci, jsou právě například cévní rizikové faktory. To znamená, že špatně léčený hypertonik má větší riziko, že u jeho Alzheimerovy nemoci bude trvat kratší dobu, než se rozvine do těžkého postižení.

To samé se ukazuje i u dlouhodobých dat, kdy mnoho studií začalo sledovat mladší jedince, kteří měli hypertenzi, a v dlouhodobém pohledu se zjistilo, že samozřejmě to, že měli špatně léčenou nebo neléčenou hypertenzi, vede k tomu, že vykazují zvýšené riziko rozvoje kognitivního deficitu a demence ve věku pozdějším. Všechno je to spojeno s cévním zdravím mozku a je to obdobné jako u srdce, kde máme kardiopatii, která je způsobena více faktory, ve finále ale vede ve stáří ke kardiálnímu selhávání, opakovaným ischemickým příhodám, dilatacím, kardiomyopatiím. To samé se děje v mozku. Věk se na něm zkrátka podepisuje, podepisuje se na mozkové vaskulatuře, jako orgán je extrémně prokrvený, má v těle na prokrvení vůbec nejvyšší nároky, a když jsou jeho tepny, kvůli hypertenzi, mikrovaskulárně poškozeny, tak zkrátka začíná špatně fungovat, a to se projevuje třeba právě i kognitivním deficitem a demencí.

Znamená to, že ona souvislost sice byla obecně známá, určitě se tomu ale ve výzkumu nevěnoval takový prostor, ostatně před 20–30 lety nebyla tak dobře zvládnutá léčba hypertenze, zdaleka nebylo dostupných tolik léčivých substancí, kterými ji lze ovlivňovat. Ale teď, když tyhle možnosti máme, tak je určitě na místě tomu věnovat velkou pozornost a je to určitě důvod, proč léčit hypertenzi, která třeba nemusí být ani až tak závažná, už v mladším věku. Pacient nemusí mít dlouhé roky žádné komplikace, nemusí o svém onemocnění leckdy ani vědět. My už ale víme, že je to pro něj nebezpečné a opravdu se to vyplatí v primární prevenci vychytávat a léčit. Mírná hypertenze, vyšší třeba jen o 10–20 milimetrů rtuti, nemusí být nemocným, když je mu 30–40 let, vůbec vnímána, my ale víme, že i taková hodnota je dostatečná na to, že, až mu bude 60–65 let, tak na tom bude kognitivně hůř než jeho vrstevníci, kteří vysokým krevním tlakem netrpěli. A na to už máme tvrdá data.

KO: Jak jsou na tom v tomto smyslu Češi?

AT: Adekvátně ostatním národům podle průměrné délky dožití. Máme tady standardní středoevropský vyšší výskyt demence, který je dán naším průměrným věkem a kompenzací rizikových faktorů, která samozřejmě není optimální. Na to jsou data stará vlastně zhruba jen 10 let – studie MONICA a post-MONICA ukázaly, že v naší ambulantní praxi sice všichni vědí, jak léčit, implementace ale není důsledná a stále je co zlepšovat.

KO: Kde leží příčiny tohoto neúspěchu?

AT: Myslím, že to všechno záleží na systému péče a kontrolování. Je to určitě velký úkol pro praktické lékaře, internisty a kardiology. My, neurologové, do toho vstupujeme, až když už je to mikrovaskulární postižení přítomno. Kdy už má nemocný většinou hypertenzní encefalopatii, krvácení do mozku nebo ischemickou cévní mozkovou příhodu, takže naše role v primární prevenci asi není. Rozhodně ale můžeme vzdělávat a trpělivě upozorňovat na to, že když se někdo o svůj tlak špatně staral před deseti, dvaceti lety, pak to může vést k následkům, které jsou smrtící.

KO: Tahle pravděpodobnost, že se někdo špatně stará o svůj tlak a čeká na něj demence, je vysoká?

AT: Dnes už bezpečně víme, že je tam klidně násobně větší riziko rozvoje demence, ať už má pacient Alzheimerovu nemoc nebo vysoký věk a k tomu špatně léčenou či neléčenou hypertenzi. Nelze diskutovat o tom, že je to opravdu významný rizikový faktor.

KO: Můžeme se na patofyziologický mechanismus rozvoje demence u hypertenze podívat trochu podrobněji?

AT: Mechanismus poškození mozku při vysokém krevním tlaku dnes už známe doslova na molekulární úrovni. Vše je dáno tím, že se kvůli hypertenzi dlouhodobě zvyšuje napětí cévní stěny malých mozkových tepen. Nejprve se v mozku iniciují bazální obranné autoregulační mechanismy, které se snaží udržet konstantní perfuzi za různých tlaků, to znamená, že když je tlak nízký, tak dojde ke zvýšení perfuze, je-li příliš vysoký, tak dochází k jejímu snižování. To je základní regulace, kdy mozek vyžaduje konstantní průtok krve. Hypertonik má tlak dlouhodobě vyšší a mozkové cévy na něj kompenzačně reagují několik prvních let, vede to ale k molekulárním a pak následně i histopatologicky prokazatelným změnám v cévní stěně, postupně dochází ke snížení schopnosti cév reagovat, to znamená, že zvýšený tlak se lépe přináší do mozku a může jej více poškozovat. Pacient s už rigidními cévami se sníženou autoregulací je náchylný ke změnám perfuze, a když dojde ke změně tlaku, tak jej to poškozuje, ať už hypoxií či hyperemií. Hyperemie samotná je samozřejmě také škodlivá, poškozuje se hematoencefalická bariéra, která je zásadně uzavřená, ale tady dochází k průniku řady faktorů z krve a z cévní stěny do mozku, které tam nemají co dělat, a mohou akcelerovat třeba právě i amyloidovou angiopatii, která je pak častou příčinou kognitivního deficitu nebo mozkového krvácení.

Všechny tyhle faktory se sčítají a my to posléze vidíme i na magnetické rezonanci jako tzv. změny bílé hmoty neboli leukoaraiózu, kterou můžeme i třeba relativně mladému pacientovi už ukázat – bez jakýchkoliv příznaků už jsou prostě tyto změny patrné. Postupně, když postižení progreduje, už to vede i k poškození mozkových tepen do té míry, že se – kvůli fibróze, lipohyalinóze a zhuštění cévní stěny – mohou uzavírat, dochází ke vzniku lakunárních infarktů malých mozkových perforátorových tepen, kdy vznikají malé mrtvice. Některé, u nemocných, kde „trefí“ nějakou důležitou oblast, jsou symptomatické, jiné se ale vůbec nemusejí projevit, jen tam vznikne jizva, která je nepatrná.

Tyhle malé cévy ale mohou také prasknout, což vede ke krvácení do mozku, které je samozřejmě obávanou komplikací špatně léčené hypertenze. Postupně dochází k akceleraci mozkové atrofie, kvůli chronické hypoperfuzi a předčasné odúmrti neuronů na podkladě hypoxie. Tento proces dohromady vede ke snížené funkci mozku ve všech jeho ohledech – kognitivní problém a vaskulární demence jsou jedna věc, známe ale také vaskulární parkinsonský syndrom či frontální poruchy chůze. Takových patologií může být více. Hypertenze je významný faktor, který to všechno akceleruje, samozřejmě i sám vysoký věk k tomu může vést, zároveň ale zase víme, že devadesátník bez historie hypertenze na tom bude určitě lépe než devadesátník s její historií.

KO: A kde leží ta hranice, kde se to už překlopí do demence?

AT: Zase je to samozřejmě souhrn faktorů. Je to tak, že každý z nás si nese nějaké genetické vlivy, nutno ale říci, že i tohle se testovalo, a víme, že když se porovnávají různé polygenní riziková skóre, o nichž víme, že umějí predikovat, že se rozvine demence – jde samozřejmě o řadu nemocí, z nichž nejčastější je právě alzheimerovská patologie, ale stejně tak častá je i čistě vaskulární – tak nejčastěji jde o kombinaci určité míry neurodegenerace a cévního i toxického postižení. To znamená, že daný pacient je vždy kombinací toho, co za života „nasbíral“ – životosprávy, jaký měl v průměru za poslední desítky let krevní tlak, jakou už měl nálož zvýšeného krevního tlaku, jaký vykazoval další cévní rizikový profil, mikrovaskulární poškození spojené s eventuálním diabetem, kouřením, vysokou hodnotou LDL-cholesterolu. Všechny tyhle vlivy se sčítají a vše také závisí na tom, jaký má daný jedinec genetický profil – někdo má smůlu, má špatný genetický profil a rozvine ty komplikace dříve, někdo má naopak dobrou genetiku, nemá sklon reagovat na to poškozování, má třeba jiné proteiny hematoencefalické bariéry, umí se lépe vyrovnávat s vyšším tlakem či s jinými negativními faktory. Ten má pak štěstí a kognitivně vydrží v dobrém stavu delší dobu.

Genetiku zatím vyřešit neumíme. To, že například zdědíte špatné geny pro APOE4 a ponesete si tak větší šanci budoucího rozvoje Alzheimerovy nemoci a demence, ještě ale rozhodně neznamená, že když se o to sám nebudete starat, tak s tím nic nelze udělat! I když třeba nemáte dobrý genetický profil, když budete mít dlouhodobě zachovalé mikrovaskulární zdraví a zdravý životní styl, včetně kontroly hypertenze, tak si budete déle pamatovat. S věkem samozřejmě víme, že se to snižuje, a to u každého – jde ale o to, jak rychle.

KO: Jak mohou pomoci praktičtí lékaři?

AT: Za mě jednoznačně platí, že žádná hypertenze není neléčitelná. Myslím si, že je nutné neskončit s jednou monoterapií jen proto, že jde o mladého pacienta. Že je třeba stavět se k hypertenzi agresivně už v primární prevenci. Takové to permisivní, že to je syndrom bílého pláště, to podle mě vede k přehlédnutím a chybám. Jak už se totiž pacient stane rizikovým v sekundární prevenci, dejme tomu, že už prodělal svůj infarkt či mrtvici, pak na něj samozřejmě každý hledí s větším respektem a už bude předmětem standardních, platných léčebných postupů, dostane svoje správné lékové kombinace, bude monitorován tlakovými holtery, bude mít velkou šanci, že bude léčen agresivně apod. V primární prevenci mám ale pocit, zejména u mladších jedinců – a už i u nich je vliv na kognici prokázán – že se zkrátka u třicátníků nepostupuje zdaleka takto razantně a víceméně se dlouhou dobu zbytečně čeká, jak se to samo vyvine, možná s jedním lékem.

Myslím, že můj apel jasný. Berte to prosím vážně, lečte časně, kritéria hypertenze znají všichni a člověk, který se chce dožít spokojeného stáří, by měl být kontrolován agresivně. Čím déle to trvá, tím je to pak horší. Kognitivním deficitem vaskulární etiologie jsou ohroženi zejména ti, kteří mají dvacet, třicet let špatně léčenou hypertenzi. Někomu ten vysoký tlak začne až v pozdějším věku, jsou ale mezi námi tací, kterým se rozvine už zamlada. I systolický tlak 150 milimetrů rtuti by měl být v mladém věku léčen!

KO: Jak by měly být v primární péči optimálně zachytávány kognitivní poruchy?

AT: Existuje doporučení pro praktické lékaře, které vydala jejich odborná společnost, zaměřené na testování kognitivních funkcí, a myslím si, že při preventivních kontrolách by se každý praktik neměl spoléhat pouze na rozhovor s pacientem, měl by otestovat i základní testy, jako je mini-mental (MMSE) nebo test hodin, protože často může být pacientům pomoženo aspoň částečně, ví se o nich ale většinou až příliš pozdě, když už jsou zcela nesoběstační. Preventivní test paměti je jednoduchá, krátká věc, kterou by měl pacient od určitého věku, dejme tomu od 60 let, u praktického lékaře alespoň jednou za rok, za dva podstoupit. U cévně rizikových pacientů je třeba být ostražitější. Často i pacient relativně mladší může nemile překvapit svým kognitivním „výkonem“.

KO: Demence se asi většinou nevyvine okamžitě…

AT: Víme, a to i z obdobného modelu Alzheimerovy nemoci, že demence se většinou nevyvine ihned. Je to patologie, která progreduje. Pacient je většinou na začátku hodnocen jako člověk s „normální pamětí“, pak má někdo třeba fázi subjektivních poruch paměti, posléze se ale dostává do fáze mírného kognitivního postižení. Víme, že třeba u Alzheimerovy nemoci a demencí obecně se zhruba každý devátý až desátý takový nemocný během roku posune do fáze demence, to znamená ztráty soběstačnosti, kdy už je jeho deficit natolik závažný, že neumožňuje standardní soběstačný život. Když už je někdo ve fázi mírné kognitivní poruchy, tak je opravdu nejrizikovější a tam bychom se měli maximálně soustředit. V této fázi je dnes relativně vysoký počet seniorů. Když jsou totiž u takového jedince podniknuta správná preventivní opatření, má menší šanci, že se dostane do fáze nesoběstačnosti. A právě nekompenzované cévní rizikové faktory jsou jednoznačně tím, co takového člověka směrem k nesoběstačnosti posouvá. Když to účinně kompenzujeme – navzdory tomu, že je už pozdě a mělo to být řešeno dávno předtím – stejně existuje šance zpomalit progresi onemocnění. Je to i v této fázi efektivní!

Velmi děkuji za rozhovor.

Martin Vaněk