Čeká nás epidemie dilatační kardiomyopatie jako následek COVID-19?

Srdeční selhání neischemické etiologie představuje poměrně poddiagnostikovanou skupinu pacientů s různorodou etiologií. Jak toto onemocnění včas diagnostikovat a jaké léčebné možnosti lze v praxi očekávat? A jaké následky může mít postižení myokardu virem SARS-CoV-2? Na tyto a další otázky jsme se ptali prof. MUDr. Jana Krejčího, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky FN u svaté Anny a LF MU v Brně.

O srdečním selhání se mluví jako o epidemii 21. století. Uvádí se, že touto diagnózou trpí 2–3 % populace, část nemocných pravděpodobně není diagnostikována. Nabízí se tedy otázka, zda věnujeme této problematice dostatečnou pozornost.

Je třeba připomenout, že k srdečnímu selhání může vést celá řada onemocnění, která poškozují srdeční sval, přičemž nejčastěji hraje při vzniku srdečního selhání roli ischemická choroba srdeční, tedy stavy po infarktu myokardu v důsledku aterosklerózy koronárních tepen. Z pohledu patofyziologie či diagnostiky a terapie máme u této skupiny nemocných poměrně jasno.

Na rozvoji srdečního selhání se však podílejí i neischemické kardiomyopatie, které tvoří etiologicky poměrně heterogenní skupinu diagnóz. U těchto nemocných může být ejekční frakce levé komory normální či dokonce supranormální, s hodnotami nad 50 %, pak hovoříme o srdečním selhání se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF), nebo v rozmezí 40–50 %, tedy mírně snížená (HFmrEF), ale u části nemocných je ejekční frakce snížena pod 40 %, což označujeme za srdeční selhání s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF).

Registry srdečního selhání ESC ukazují, že mezi ambulantními pacienty je 60 % léčeno pro HFrEF, 24 % pro HFmrEF a 16 % má HFpEF, z registrů také vyplývá, že podíl žen dosahuje mírně více než 50 %.

Tato data budou nepochybně poznamenána skutečností, že se v minulosti pozornost zaměřovala zejména na skupinu pacientů s redukovanou ejekční frakcí, u kterých je léčbou možné ovlivnit nejen symptomy, ale i prognózu onemocnění, zatímco u HFpEF byly terapeutické možnosti dosti omezené. Nejnovější studie ukazují, že i pro tyto nemocné budeme mít léčbu, která dokáže ovlivnit jejich prognózu.

Můžete být konkrétnější?

Ve vývoji terapie srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí probíhá v posledních letech intenzivní výzkum, který již přináší své ovoce. Na základě studií EMPEROR-Preserved a DELIVER (byť tato ještě nebyla in extenso publikována) víme, že glifloziny i u této skupiny nemocných snižují riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin nebo hospitalizace pro srdeční selhání. Studie se sakubitrilem/valsartanem dokládají, že z této léčby profitují pacienti s hodnotami až do 60 % ejekční frakce levé komory, u antagonistů mineralokortikoidních receptorů je tato hranice posunuta až na 65 %.

U vybraných skupin pacientů se specifickou diagnózou máme důkazy o efektivitě i pro některé nové léky. Například studie EXPLORER‑HCM prokázala efekt mavacamtenu u nemocných s obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií na zvýšení zátěžové kapacity, zlepšení funkční klasifikace a zmírnění obstrukce ve výtokovém traktu levé komory.

Nové léčebné možnosti se v podobě tafamidisu, selektivního stabilizátoru transtyretinu, nabízejí také pacientům, u kterých za rozvojem srdečního selhání stojí transtyretinová amyloidóza. Aktuální evropské ani české guidelines, na rozdíl od amerických, zatím tyto  přístupy v plné míře nereflektují a tato léčba u nás ještě nemá stanovenu úhradu. Dá se však předpokládat, že časem dojde k přehodnocení tohoto stavu.

Dosáhnout schválení úhrady nových léků či nových indikací pro stávající terapii není jednoduché. Jaké mají do té doby pacienti možnosti dostat se k této specifické léčbě?

Jednou z cest, jak se pacienti mohou dostat ke specifické moderní léčbě srdečního selhání, pokud ještě nemá stanovenu úhradu, je účast v klinických studiích. Tímto způsobem jsme například na našem pracovišti získali poměrně široké zkušenosti s podáváním tafamidisu. Další možností je podání daného léku v rámci terapie komorbidit. Takto lze například glifloziny podat i nemocným s HFpEF, pokud mají diabetes, nebo antagonisty mineralokortikoidních receptorů, mají-li současně hypokalemii, či inhibitor ACE, když je u nemocného přítomna také hypertenze. V praxi se ukazuje, že řada pacientů má takovou strukturu komorbidit, jež umožní podání léků, které současně pozitivně ovlivní také srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory. Individualizace léčby na základě různých fenotypů srdečního selhání je naprosto legitimní postup, který je zakotven i v aktuálních doporučených postupech.

Vraťme se ještě k problematice srdeční amyloidózy. Na co by v této souvislosti neměli zapomínat kolegové v terénní praxi?

Srdeční amyloidózy jsou, jak se v posledních letech ukazuje, poměrně častou, avšak stále velmi málo diagnostikovanou příčinou srdečního selhání. Do nedávna jsme se přitom na srdeční amyloidózu dívali jako na vzácné onemocnění. Se zlepšením diagnostických možností, vycházejících z magnetické rezonance a zejména DPD scintigrafie, se však ukazuje, že těchto pacientů je mnohem více. Ve skupině starších pacientů s hypertrofií levé komory se dokonce prevalence transtyretinové amyloidózy pohybuje kolem 16–20 %, zvláště pak u mužů.

Můžete ve stručnosti připomenout, jak se srdeční amyloidózy dělí a jak se klinicky manifestují?

Srdeční amyloidóza je onemocnění způsobené depozicí fibril amyloidu v extracelulárním prostoru myokardu. Nejde o jedno uniformní onemocnění, rozlišují se dva hlavní typy – AL amyloidóza a transtyretinová amyloidóza. AL amyloidóza je hematologické onemocnění, při kterém dochází k depozici monoklonálních volných lehkých řetězců kappa nebo lambda produkovaných defektními plazmatickými buňkami. Nejčastěji se manifestuje po 50. roku života a postihuje všechny orgánové systémy vyjma CNS, srdce je postiženo cca v 50 % případů. V případě AL amyloidózy máme k dispozici již řadu let kauzální hematologickou léčbu, která se velmi rychle vyvíjí kupředu, nicméně v některých případech trpí pacienti natolik výrazným kardiálním postižením, že pokud bychom chtěli přemýšlet o transplantaci kostní dřeně, je nutné tomuto zákroku předřadit transplantaci srdce.

Naproti tomu transtyretinová amyloidóza vzniká v důsledku depozice transtyretinu, dříve známého jako prealbumin. Ten je fyziologicky v cirkulaci ve formě tetrameru, ale u transtyretinové amyloidózy dochází k disociaci těchto tetramerů na nerozpustné monomery a oligomery a k jejich ukládání do extracelulárních prostor tkání různých orgánů, včetně srdce.

Kardiální postižení nejčastěji pod obrazem hypertrofické či restriktivní kardiomyopatie může být izolované, častěji se ale u těchto pacientů manifestují nejprve projevy syndromu karpálního tunelu, popřípadě stenózy míšního kanálu či rupturu šlachy musculus biceps brachii a také některé další příznaky.

V počátečních stadiích transtyretinové amyloidózy může být přítomno srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí, přičemž s progresí onemocnění dochází ke zhoršení systolické funkce levé komory. Klinicky dominují příznaky srdečního selhání – otoky, dušnost, slabost a nevýkonnost.

Pro prognózu pacientů je velmi důležitá včasná diagnostika a včasná indikace specifické terapie, ze které profitují zejména pacienti ve stadiu NYHA I a II, jak ukázala studie ATTRACT.

U kterých pacientů by na transtyretinovou amyloidózu měli kardiologové primárně pomýšlet?

Na transtyretinovou amyloidózu je třeba myslet zejména u starších mužů s dušností a hypertrofií stěn levé komory na echokardiografii, kteří mají v anamnéze operaci karpálního tunelu. Kromě dalších specifických echokardiografických známek je pro transtyretinovou amyloidózu typické výrazné omezení longitudinální kontraktility stěn levé komory. Důležitým vodítkem při diagnostice je i výrazná elevace natriuretických peptidů a troponinu, která je disproporční vůči tíži srdečního selhání. Dalším typickým nálezem je kombinace přítomné hypertrofie levé komory při echokardiografii a současného nálezu nízké voltáže na EKG. Právě tato dvě vyšetření jsou zásadní pro screening nemocných.

Pro potvrzení diagnózy transtyretinové amyloidózy by se měl pacient odeslat na DPD scintigrafii, která má vysokou afinitu k transtyretinovému depozitu v srdci. V České republice je zaveden specifický léčebný program diagnostiky transtyretinové srdeční amyloidózy, v jehož rámci je indikace DPD scintigrafie srdce hrazena. Také byla vytvořena síť pracovišť nukleární medicíny, která tuto diagnostiku vykonávají. Pokud mají lékaři v terénu jakékoli diagnostické pochybnosti nebo již potvrzenou diagnózu, měli by pacienta odeslat do jednoho ze čtyř specializovaných center, která jsou při kardiologických klinikách v IKEM a VFN v Praze, ve FN u svaté Anny v Brně a FN Olomouc.

Bohužel je třeba dodat, že největším úskalím péče o pacienty se srdeční amyloidózou je pozdní diagnostika, což znamená, že do specializovaných center se dostávají se zpožděním až velmi symptomatičtí nemocní, u nichž již ani specifická centrová léčba nepřináší zásadní benefity.

Dalším příkladem srdečního selhání neischemické etiologie, tentokrát s redukovanou ejekční frakcí levé komory, představují dilatační kardiomyopatie. Jakou prognózu mají nemocní s tímto postižením?

Dilatační kardiomyopatie jsou diagnózou, pro kterou je prováděno nejvíce transplantací srdce. Současně je třeba dodat, že část těchto kardiomyopatií je způsobena myokarditidou a tito nemocní mají při správné diagnostice a léčbě šanci na podstatné zlepšení, nebo dokonce normalizaci funkce levé komory. Diagnostika myokarditid je vedle anamnézy založena na fyzikálním a laboratorním vyšetření a také některých dalších neinvazivních postupech jako je EKG a echokardiografie. Klíčovou roli hraje magnetická rezonance a pro definitivní potvrzení diagnózy je nezbytná endomyokardiální biopsie.

Na rozdíl od srdečních amyloidóz se myokarditidy častěji vyskytují u mladších osob a podobně jako u dalších reverzibilních příčin postižení funkce levé komory by se u těchto nemocných nemělo příliš spěchat s indikací CRT či ICD v primární prevenci. Může se totiž stát, že se stav těchto nemocných v poměrně krátkém horizontu zlepší. Pokud to klinický stav pacienta dovolí, měli bychom u této diagnózy či při podezření na ni před indikací CRT či ICD trvat na minimálně tříměsíční optimální farmakoterapii.

A jaké následky může mít postižení myokardu v důsledku infekce virem SARS-CoV-2?

U pacientů, kteří měli těžší průběh onemocnění COVID-19, se ve 20–30 % případů vyskytovala elevace troponinů, což bylo spojeno s horší prognózou. V první polovině roku 2020 bylo publikováno množství prací, podle kterých byla příčinou vzniku srdečního selhání tzv. covidová myokarditida. Z dnešního pohledu se ovšem zdá, že infekce virem SARS-CoV-2 vede k dysfunkci myokardu většinou jiným mechanismem než přímým virovým působením na myokard. Stav se spíše podobá tzv. septické myokarditidě, kdy k poškození myokardu dochází na podkladě hyperinflamatorního stavu, respektive cytokinové bouře. Bohužel dnes nevíme, jestli tento stav po delším čase nevyústí v rozvoj dilatační kardiomyopatie. U pacientů se závažným průběhem COVID-19 k určitému inzultu myokardu došlo a není vyloučeno, že po fázi zlepšení či úplné úpravy funkce levé komory může i s odstupem několika let dojít k případnému rozvoji srdečního selhání. Aniž bychom tak chtěli vyvolávat paniku, nemůžeme vyloučit, že budeme třeba za 10 let svědky epidemie dilatační kardiomyopatie vzniklé na podkladě postižení myokardu při pandemii COVID-19.

MUDr. Tomáš Novotný