„Maligní kombinace“ hypertenze a diabetu – jak ji správně léčit?

Prevalence diabetes mellitus (DM) v Evropě narůstá. Kromě 60 milionů diabetiků, z nichž 95 % má DM 2. typu (DM2), žije na tomto kontinentu dalších 60 milionů jedinců s prediabetem. Hypertenze rozvoj DM2 většinou předchází, u diabetiků je však dvakrát častější než ve zbytku populace a s věkem její prevalence stoupá. Obě choroby nezávisle zvyšují riziko kardiovaskulárních (KV) a renálních komplikací. Jak redukovat KV riziko u hypertoniků s DM2? A jak tuto tzv. maligní kombinaci chorob správně léčit?

U pacientů s DM 1. typu (DM1) se hypertenze vyskytuje po 30 letech trvání diabetu u 65 % pacientů a u 60 % nemocných s DM2, u nichž hypertenze většinou předchází rozvoji DM2 (Nathan DM et al., Diabetes 2013;62:3976–3986; Hall JE et al., Circ Res 2015;116:991–1006). Prevalence obou těchto chorob stoupá s věkem. KV riziko se u pacientů s DM dvojnásobně zvyšuje oproti běžné populaci a v případě nemocných se současně se vyskytujícím DM a hypertenzí je vyšší dokonce čtyřnásobně (Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E et al., JAMA 2015;314:52–60).

Diabetici typicky umírají na tzv. makrovaskulární komplikace, tedy na cévní mozkové příhody (CMP) a ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Léčba hypertenze u těchto pacientů nesnižuje jen výskyt makrovaskulárních poškození, ale do značné míry zabraňuje také postižení mikrovaskulárnímu. Důležitým prediktivním faktorem KV rizika i mikrovaskulárního poškození je u DM albuminurie; dnes se používá poměr albumin/kreatinin (ACR) nad 2 mg/mmol – tímto způsobem odpadá nutnost 24hodinového sběru moči.

U diabetiků s hypertenzí je riziko KV úmrtí až čtyřnásobné

Na prvním místě z hlediska redukce KV rizika je u diabetiků management léčby dyslipidemie, terapie vysokého krevního tlaku (TK) ovšem zabírá hned druhou příčku. Hyperglykemie, jakožto hlavní příznak DM, „zaostává“ za těmito dvěma faktory a je až na třetím místě, jak zjistila studie UKPDS. Z dat švédského registru pro DM2 vyplývá, že je-li diabetik dobře léčen – tzn. glykovaný hemoglobin (HbA_1c) je pod 53 mmol/mol, LDL-cholesterol (LDL-c) pod 3 mmol/l, ACR pod 2 mg/mol, krevní tlak (TK) dosahuje hodnot pod 140/80 mm Hg – a nekouří, pak má stejnou mortalitu jako nediabetik (Rawshani A et al. N Engl J Med 2018;379:633–644).

K podobným výsledkům dospěla také studie Steno-2, kam byli zařazeni nemocní s DM2 a albuminurií a byli sledováni téměř osm let. V této práci byla srovnávána intenzivní terapie (podle kritérií ADA) s léčbou konvenční. U nemocných bylo cílem dosáhnout hodnot TK pod 130/80 mm Hg, celkového cholesterolu pod 4,5 mmol/l, triglyceridů pod 1,7 mmol/l a HbA_1c pod 6,5 %. K léčbě se používala perorální antidiabetika (PAD), z dnešního pohledu ta „starší“, tedy metformin, deriváty sulfonylurey a glitazon, dále inzulin, inhibitory systému renin–angiotenzin–aldosteron (RAAS), kyselina acetylsalicylová, statiny a fibráty. Pacienti, kteří dosáhli optimálních hodnot, měli nižší kumulativní mortalitu a nižší počet KV příhod (Gæde P et al., N Engl J Med 2008;358:580–591).

V roce 2016 byla publikována data pacientů ze studie Steno-2 po 21 letech – i po této době byla ve skupině, která byla od začátku léčena intenzivní terapií, nižší celková i KV mortalita, a to i přesto, že po skončení první části studie byla snaha léčit i ostatní diabetiky intenzivně (Gæde P et al., Diabetologia 2016;59:2298–2307).

Pozor na příliš výrazné snížení TK aneb nikdy pod 120/70 mm Hg!

Pozitivní výsledky těchto studií vedly ke snaze o co nejvýraznější snižování TK u diabetiků. Ukázalo se však, že snížení TK pod 130/80 mm Hg nevede k dalšímu snížení KV rizika, naopak při poklesu pod 120/80 mm Hg dokonce KV mortalita stoupá. Česká doporučení tedy dnes uvádějí, že dobře kompenzovaná hypertenze u pacientů s DM znamená TK kolem 130/80 mm Hg, u mladších může systolický TK (STK) klesnout i pod 130 mm Hg, je-li to tolerováno, u starších je naopak výhodnější udržovat STK mezi 130–140 mm Hg. Diastolický TK (DTK) by se měl u všech pohybovat kolem 80 mm Hg, neměl by však klesat pod 70 mm Hg.

Poslední evropská doporučení z roku 2018 říkají, že hypertenzi je třeba již iniciálně léčit dvojkombinací, ideálně fixní, která obsahuje inhibitor enzymu konvertujícího angiotenzin (ACEi) nebo sartan (ARB) v kombinaci s blokátorem kalciových kanálů (BKK) či metabolicky neutrálním diuretikem. Monoterapie je přípustná u nemocných s velmi nízkým KV rizikem a u starších 80 let (vliv fragility). Ve druhém kroku se při nedosažení kontroly TK do tří měsíců ke dvojkombinaci přidává třetí lék, typicky jde pak o trojici ACEi/ARB + BKK + diuretikum. Pokud ani trojkombinace nestačí, pak je možné dodat ještě spironolakton, ale pacient by měl být v tomto případě odeslán do specializovaného centra. Podávání beta-blokátorů (BB) může být zváženo v kterémkoliv kroku, pokud je k tomu indikace (například stav po infarktu myokardu).

Glifloziny mají kardioprotektivní i nefroprotektivní efekt

„Čerstvý vítr“ na pole léčby diabetiků s hypertenzí přinášejí nová antidiabetika glifloziny. Jde o inhibitory SGLT2 působící v ledvinách, které snižují glykemii i TK, mají kardioprotektivní i nefroprotektivní účinky a redukují množství intersticiální tekutiny, aniž by současně docházelo ke stimulaci RAAS. Nefroprotekce je právě pro nemocné s DM a hypertenzí zcela zásadní a probíhá u těchto léků díky konstrikci vas afferens. Tímto způsobem dochází ke snížení přetlaku v glomerulech a poklesu rizika jejich selhání. Metaanalýzou 10 studií s glifloziny bylo prokázáno snížení rizika KV úmrtí a srdečního selhání, pokles počtu fatálních KV příhod i snížení celkové mortality (Anker SD et al., N Engl J Med 2021;385:1451–1461).

Studie z reálné klinické praxe CVD-REAL obsahovala data od téměř 10 milionů diabetiků ze 13 zemí. Průměrný věk byl 58 let, průměrná doba sledování 400 dní, 44 % nemocných byly ženy. Srovnávala se skupina pacientů s DM, jimž byly podány glifloziny, a skupina nemocných léčených pomocí jiných perorálních antidiabetik. Co do pohlaví, věku a rizikových faktorů si byly tyto skupiny velmi podobné. Pozitivní výsledky avizované předchozími analýzami byly v této studii ve prospěch gliflozinů zopakovány i v reálné praxi (Khunti K et al., Cardiovasc Diabetol 2021;20:159).

Zatím ne příliš výrazně řešeným faktorem jsou u diabetiků s hypertenzí snížené hladiny natriuretických peptidů (NP). Tyto látky snižují TK, zvyšují vylučování sodíku a přes řadu metabolických účinků (mobilizace lipidů z tukové tkáně, zvýšená oxidace lipidů postprandiálně, vyšší syntéza adiponektinu, menší pocit hladu) vedou ke zlepšení inzulinové rezistence. Chybějící NP by mohl nahradit sakubitril/valsartan, který by mohl být teoreticky vhodným antihypertenzivem především u obézních pacientů s DM2. Pro to však dosud chybějí důkazy.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesla:
prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.
Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF UK a FN Plzeň