Beta-blokátory a jejich místo v sekundární prevenci AIM

Spolu s kyselinou acetylsalicylovou se beta-blokátory (BB) řadí mezi léčiva, která se v sekundární prevenci akutního infarktu myokardu (AIM) začala používat jako úplně první. Protektivní účinek BB na kardiovaskulární (KV) systém je dobře znám; jsou nezastupitelnou součástí sekundární prevence ischemické choroby srdeční (ICHS), a to zejména u nemocných se sníženou systolickou funkcí levé komory (LK). Lze tyto léky používat i u diabetiků? Jsou BB vhodné i pro kardiaky s plicními chorobami? Na tyto a mnoho dalších otázek přinášejí odpovědi metaanalýzy klinických studií.

BB byly původně vyvinuty jako léky na stabilní anginu pectoris (AP). Hlavní mechanismus jejich účinku spočívá ve snížení tepové frekvence, krevního tlaku a kontraktility, což vede k nižší spotřebě kyslíku myokardem – a tím pádem i k úlevě od bolesti ischemického původu na hrudi. Pomocí BB lze docílit snížení rizika fibrilace komor a tím i poklesu pravděpodobnosti náhlé smrti o 30–47 %.

Zpomalení tepové frekvence prodlužuje diastolu, zlepšuje plnění LK a diastolickou koronární perfuzi. Po AIM dochází pomocí BB také ke zpomalení remodelace a zlepšení hemodynamiky LK; díky BB zpomaluje i progrese koronární aterosklerózy a dochází rovněž k inhibici agregace trombocytů a syntézy tromboxanu.

Základ léčby chronického srdečního selhání

Aktivací beta1 i beta2-receptorů dochází pomocí G-proteinu a cAMP k fosforylaci proteinkinázy A, která aktivuje vápníkové kanály. Zvýšení hladiny Ca vede k vyšší kontraktilitě srdeční či hladké svaloviny. V kardiovaskulární medicíně jsou preferovány hlavně přípravky působící inhibičně na beta1-receptory, protože jsou kardioselektivní; nejvyšší afinitu k beta1-receptorům mají z používaných BB nebivolol a bisoprolol (Ladage D et al., Cardiovasc Therapeutics 2012).

V roce 1986 byla publikována velká studie, v níž bylo 3 837 pacientů po AIM randomizováno na propranolol (neselektivní BB) či placebo. Průměrná délka sledování činila 25 měsíců. BB prokázaly svou účinnost v podstatě ve všech sledovaných kategoriích; zajímavé je, že lepší účinek vykazovaly u nemocných se srdečním selháním (HF). I když se v dnešní době BB používají pro léčbu HF zcela běžně, v 80. letech byly při HF striktně kontraindikovány, protože měly negativní inotropní efekt, na rozdíl od tehdy běžně používaného digoxinu (Chadda K et al., Circulation 1986).

Většina kvalitních studií o BB pochází ještě z pre-reperfuzní doby, jejíž nástup zcela změnil zavedenou farmakoterapii. Je otázkou, nakolik se tato změna týká i BB. Podle metaanalýzy 60 randomizovaných studií obsahujících celkem přes 100 000 nemocných z éry před zavedením reperfuzní terapie (i po ní) je zřejmé, že snížení počtu recidiv AIM v souvislosti s používáním BB je patrné ve studiích z obou období. I dnes tedy mají BB v sekundární prevenci AIM stále své místo (Bangalore S et al. Am J Med 2014).

Perorální podání vede k lepším výsledkům

Co říkají nejnovější doporučení? Podle ESC guidelines z roku 2017 je důležité BB podávat u pacientů se srdečním selháním nebo ejekční frakcí LK pod 40 %. Léčba BB se dnes zahajuje již ve fázi AIM, a to perorálně (p.o.). Celá řada prací srovnávajících intravenózní (i.v.) a p.o. podání BB vykázala výsledky ve prospěch p.o. podání; tato zdánlivá nelogičnost je vysvětlována různou citlivostí pacientů k BB – pro řadu nemocných jsou BB podávané i.v. zkrátka příliš silné.

Podle guidelines byl prospěch dlouhodobé léčby BB u nemocných po AIM typu STEMI věrohodně prokázán, a jejich rutinní podávání by tedy mělo být zváženo u všech těchto nemocných; žádná práce však zatím neřešila, jak dlouho po AIM má být BB podáván. V literatuře převažuje názor, že by se měly užívat alespoň tři roky po proběhlém AIM; v případě, že přetrvává snížená ejekční frakce, je vhodné v terapii BB pokračovat i déle. Přestože nebyla provedena žádná studie, která by řešila speciálně infarkty typu NSTEMI, jsou pro ně doporučení v podstatě totožná.

Jak je to s BB u pacientů po AIM s normální systolickou funkcí? Podle metaanalýzy z celkem sedmi observačních studií (které jsou však často obtížně interpretovatelné), do nichž bylo zahrnuto přes 10 000 nemocných s ejekční frakcí nad 40 %, snížily BB riziko celkové mortality u této skupiny nemocných o 21 % (Misumida N et al., J Cardiovasc Pharmacol Ther 2015).

Nutnost používání BB u pacientů s chronickým HF po AIM byla prokázána už v 90. letech; je však vhodné myslet na to, že tyto práce byly prováděny s metoprololem-sukcinátem, karvedilolem a bisoprololem. Pro léčbu pacientů s HF je tudíž vhodné volit jeden preparát z této osvědčené trojice.

BB se využívají též k léčbě hypertenze (HT), nejsou však vhodné pro všechny typy. Kdy je vhodné je podat? Především u HT se známkami zvýšení sympatické aktivity či hyperkinetické cirkulace, lze je podat také u HT v těhotenství a při mírné HT spojené s anxiózními stavy. Užití BB podporují i stavy jako ICHS, chronické HF dysfunkce LK a tachyarytmie.

A jaký má být cílový krevní tlak (TK) při ICHS nebo HF? Odpovědi na tuto otázku se různí; podle doporučení České společnosti pro hypertenzi by mělo být optimálně dosaženo hodnot kolem 130/80 mm Hg (Widimský J Jr et al., Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení ČSH. Vnitř Lék 2018). Důležité je myslet na to, že u HF je mnohem významnější stav ejekční frakce.

Stav po AIM může být komplikován rozvojem arytmií. Podle analýz studií EMIAT a CAMIAT se zdá, že celková mortalita, arytmická i non-arytmická koronární mortalita jsou nejnižší při podávání amiodaronu s BB, ve větvích s nemocnými léčenými pouze jedním z těchto léčiv nebylo dosahováno ani zdaleka tak dobrých výsledků (Boutitie F et al., Circulation 1999).

Lze beta-blokátory podávat u CHOPN?

Zajímavou otázkou je terapie pomocí BB u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), která se u kardiaků často vyskytuje. Podle retrospektivní studie TARDIS, která obsahovala 5 977 pacientů s CHOPN, se zdá, že BB nemají nepříznivý vliv na plicní funkce. Více než 88 % nemocných zařazených do této práce však užívalo kardioselektivní BB; při užívání neselektivních BB je CHOPN stále považována spíše za kontraindikaci (Short PM et al., BMJ 2011).

Snížení mortality bylo ve studii TARDIS pozorováno při všech režimech léčby CHOPN. Selektivní BB zklidňují tachykardii, která se při CHOPN vyskytuje jak vlivem mechanismu choroby samotné, tak z důvodu léčby, lze je tudíž využít s výhodou. Nemocní s CHOPN, užívající BB, přežívali o 20 % déle než ti, kteří tyto léky neužívali.

Optimistické výsledky práce TARDIS poněkud zchladila novější studie, v níž byli nemocní s CHOPN randomizováni buď na metoprolol, nebo na placebo. Do práce bylo zařazeno 532 pacientů ve věku 45–80 let. Podle této práce použití metoprololu významně zvyšovalo riziko vážné akutní exacerbace CHOPN vyžadující hospitalizaci s intubací (Dransfield MT et al., N Engl J Med 2019).

I když tento výsledek zcela jistě neznamená, že je třeba BB okamžitě zavrhnout u všech pacientů s CHOPN, měl by představovat varovně zdvižený prst, který značí, že je přece jen nutné mít se na pozoru a v případě známek nesnášenlivosti BB promptně vysadit.

BB bývají často skloňovány v souvislosti s diabetem. Je možné je u diabetiků bez obav používat? BB lehce zvyšují glykemii, cca o 0,64 mmol/l, což prokázala metaanalýza 10 randomizovaných studií; opatrnost v jejich používání však vychází odjinud – mnoho lékařů BB u diabetiků neindikuje ze strachu, že by mohly zamaskovat příznaky hypoglykemie kvůli blokaci sympatické odpovědi. Podle zmíněné analýzy je tato obava lichá. Také u diabetiků navíc BB snižují mortalitu, celkem o 23 % (Hirst JA et al., Br J Clin Pharmacol 2015).

Použití BB by mělo být zváženo u všech nemocných po AIM; léčbu je vhodné zahajovat již v akutním stadiu. Tyto léky jsou nezastupitelnou součástí sekundární prevence ICHS, a to zejména u nemocných se sníženou systolickou funkcí LK. Zásadní jsou BB také v léčbě chronického srdečního selhání a v prevenci a léčbě KV nemocí u diabetiků. V případě nemocných s CHOPN je třeba jistá opatrnost a individuální zvážení, zda je podání BB opravdu tou nejvhodnější cestou.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.
II. interní klinika LF UK a FN Plzeň