Co nového říkají aktuální evropské guidelines pro management arteriální hypertenze?

Loni publikovaná doporučení pro management arteriální hypertenze (Williams B et al., Eur Heart J 2018) jsou obsáhlým „state of the art“ textem z dílny dvou odborných společností – Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH). Podílelo se na nich 28 autorů, 59 recenzentů (a dalších specialistů z národních odborných společností) a obsahují 629 citací a 98 stran textu (kapesní verze 56 stran). Pojďme se podívat na některé zajímavé i nové postuláty v nich obsažené.

Na rozdíl od aktuálních amerických guidelines se v evropských pokynech nikterak nemění klasifikace vysokého tlaku krve (TK) měřeného v ordinaci (systolický krevní tlak – sTK ≥ 140 mm Hg a diastolický krevní tlak – dTK ≥ 90 mm Hg) ani v různých jiných situacích (ve dne, v noci, ve spánku, v domácích podmínkách, v ambulanci, mimo ordinaci, ve 24hodinovém období) a ani definice stupňů hypertenze. Pacienti, kteří si měří TK extenzivně sami doma, by však měli být lékařem poučeni v tom smyslu, že v těchto podmínkách jsou za patologické považovány již hodnoty sTK ≥ 135 mm Hg a dTK ≥ 85 mm Hg.

Diagnóza – něco nového?

Diagnostika hypertenze je nicméně postavena na stanovení klinického TK (prováděném v ordinaci lékaře při každé návštěvě pacienta, na základě průměru tří měření provedených v 1–2minutových intervalech). Doporučení ESC/ESH 2018 připouštějí alternativní stanovení diagnózy hypertenze, provedené na základě měření mimo ordinaci, a sice 24hodinového monitorování TK či domácího měření (jsou-li respektovány příslušné logistické, technické a ekonomické požadavky).

U osob s normálním TK (< 120/80 mm Hg) se kontroly jeho hodnot mají provádět jednou za 5 let (u jedinců s TK v rozmezí 120–129/80–89 mm Hg pak 1× za 3 roky) a je nutno si uvědomit, že osoby se zvýšeným TK v mezích normálních hodnot (≥ 130–139/85–89 mm Hg) mohou trpět maskovanou hypertenzí, která má stejný potenciál kardiovaskulárního (KV) rizika jako fixovaná hypertenze, a u cca 40 % z nich se v horizontu cca 1 roku zpravidla fixovaná hypertenze vyvine (zde se doporučuje kontrolovat TK alespoň 1× ročně, i mimo ordinaci). U hypertoniků se doporučuje TK stanovovat ještě častěji.

Léčba – i u zdravých?

Farmakoterapii (kromě úpravy životosprávy) doporučuje ESC/ESH podat pacientům s hypertenzí všech stupňů (grade 1–3) i osobám s normálním zvýšeným TK (ve velmi vysokém riziku). U pacientů s mírnou hypertenzí  (TK 140–159/90–99 mm Hg opakovaně) je doporučováno farmakologickou léčbu zahájit do 1 měsíce u subklinického orgánového poškození, manifestního KV či renálního onemocnění, DM, metabolického syndromu či zvýšeného rizika dle SCORE nad 5 %. V ostatních případech mírné hypertenze lze s léčbou vyčkat po dobu 3 měsíců.

Doporučuje se přitom dosáhnout cílových hodnot TK během 3 měsíců, neboť až 30 % pacientů s nově diagnostikovanou hypertenzí v tomto období léčbu svévolně vysazuje.

Česko je evropské (a někdy i evropštější)!

Co se terapie vysokého krevního tlaku týká, evropské i české guidelines (Widimský J et al., Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH, 2017) jsou u těžké hypertenze (TK ≥ 180/110 mm Hg) ve shodě – doporučují okamžitě indikovat nižší dávku fixní dvojkombinace antihypertenziv. U opakovaně zjištěné středně těžké hypertenze (TK ≥ 160–179/100–109 mm Hg) české guidelines oproti ESC/ESH doporučují tuto léčbu zahájit do jednoho měsíce (u nemocných s diabetem, metabolickým syndromem, kardiovaskulárním nebo renálním onemocněním, subklinickým orgánovým poškozením či rizikovým SCORE ≥ 5 však okamžitě). U mírné hypertenze (TK ≥ 140–159/90–99 mm Hg) doporučení ČSH umožňují při nízkém KV riziku vyčkat se zahájením léčby i 3 měsíce.

Známá kontroverze – cílový TK při léčbě hypertenze

O správných cílových hodnotách TK při léčbě hypertenze se diskutuje na mnohých fórech – dle evropských guidelines by se měl korigovaný TK rozhodně pohybovat pod úrovní 140/90 mm Hg a v případě dobré tolerance léčby pak u většiny pacientů i pod hodnotami 130/80 mm Hg (I A). U osob < 65 let by se mělo podařit snížit sTK do rozmezí 120–129 mm Hg (I A) a dTK pod úroveň 80 mm Hg (IIa B) u všech hypertoniků, bez ohledu na komorbidity i úroveň rizika. U starších léčených nemocných (≥ 65 let) by se mělo (za těsného monitorování nežádoucích účinků léčby) dosahovat hodnot sTK 130–139 mm Hg (I A), a to bez ohledu na míru KV rizika či případného chronického onemocnění žil.

Do jisté míry kontroverzní jsou i evropská doporučení u nefarmakologických režimových opatření k ovlivňování TK, a sice konkrétně u snížení příjmu soli pod 5 g denně. Samozřejmé je omezení konzumace alkoholu, snížení tělesné hmotnosti (body mass indexu – BMI) a zlepšení stravování (zvýšení spotřeby zeleniny, čerstvého ovoce, ořechů, ryb, nenasycených mastných kyselin a nízkotučných produktů na úkor červeného masa).

Nekontroverzní léčba

Základních pět skupin antihypertenziv je společných pro doporučení ESC/ESH i ČSH: jedná se o inhibitory ACE, AT₁-blokátory, blokátory kalciových kanálů, diuretika a beta-blokátory.

Z diuretik evropské guidelines doporučují u hypertoniků (při respektování absolutních a relativních kontraindikací) upřednostnit tiazidové přípravky (například chlortalidon, hydrochlorotiazid či indapamid), přičemž indapamid ve studiích vykazuje lepší výsledky (Roush GC et al., Hypertension 2015). Přes určité diskuse v odborných kruzích (především o nižším preventivním vlivu atenololu na výskyt cerebrovaskulárních příhod) prokazují i beta-blokátory v metaanalýzách dostatečně příznivé ovlivnění KV morbidity, mortality a prognózy u hypertenzních pacientů (Thomopoulos C et al., J Hypertension 2015). Guidelines ESC/ESH nicméně zmiňují heterogenitu této lékové skupiny i její zástupce s výraznějšími vazodilatačními vlastnostmi (labetalol, nebivolol, celiprolol, karvediol) a kladou velký důraz především na kombinační léčbu (přičemž se téměř nevěnují dávkování jednotlivých antihypertenziv a téměř opomíjejí i centrálně účinkující látky a alfa-blokátory). Strategii zahájení léčby u mírné hypertenze nebo starších pacientů (nad 80 let nebo osob s komorbiditami) opírají o indikaci dvojkombinace (především inhibitoru ACE + kalciového antagonisty či diuretika), u těžších hypertoniků v dalším kroku rozšíření léčby na trojkombinaci (inhibitor ACE/RAS + antagonista kalcia + diuretikum), a není-li kontrola krevního tlaku dostatečná, zvážení přídavku spironolaktonu (dle evropských doporučení v dávce 25–50 mg denně). Beta-blokátory jsou vyhrazeny pro zvážení při specifických KV komplikacích (srdeční selhání, angina pectoris, fibrilace síní, stavy po infarktu myokardu, apod.) nebo u mladších či těhotných hypertoniček. Osoby s rezistentní hypertenzí by měly být vyšetřeny ve specializovaném centru.

Čím léčit pandemii nonadherence?

Vysazování antihypertenzní léčby pacienty je český i celosvětový problém (Kolandaivelu K et al., Eur Heart J 2014) a lékařům se v této souvislosti doporučuje pacienty podrobně informovat o nebezpečích (a asymptomatologii) hypertenze, jakož i o benefitech léčby a kombinované terapie, sledovat a využívat klinické a behaviorální zlepšování stavu nemocných, využívat moderní techniku k jejich edukaci a selfmonitoringu, zapojovat se do mezioborové spolupráce s dalšími zdravotníky apod. Kéž by alespoň menší část těchto opatření byla realizovatelná v běžné praxi!

Oproti předchozím doporučením tyto aktuální evropské guidelines nově zapracovaly i kapitoly o sekundární hypertenzi, řešení hypertenzních krizí, antikoagulaci u hypertoniků, vlivu vysokého krevního tlaku na sexuální (a erektilní) funkce, jeho souvislosti s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a srdečními arytmiemi, o antihypertenzních účincích některých novějších antidiabetik a mnohé další. Nefarmakologické léčebné postupy (renální denervace, stimulace baroreceptorů atd.) se prozatím jako rutinní součást antihypertenzní terapie nedoporučují (III B).

Evropská doporučení ESC/ESH 2018 pro management hypertenze jsou rozhodně rozsáhlým a komplexním zdrojem informací o diagnostice a léčbě zvýšeného a vysokého krevního tlaku. Obecně jsou v souladu s doporučeními platnými pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze zpracovanými Českou společností pro hypertenzi (ČSH).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v Brně přednesl:
prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., FESC, FACC
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze