Hladina LDL-cholesterolu po infarktu myokardu – platí čím níže, tím lépe?

V roce 2019 byly publikovány nové guidelines ESC/EAS pro hypolipidemickou léčbu po akutním infarktu myokardu (AIM). Podle těchto doporučení patří nemocní po AIM do skupiny pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem a cílem hypolipidemické terapie by měla být redukce hladiny LDL-cholesterolu (LDL-c) alespoň o 50 % oproti výchozí hodnotě. Zdá se, že hypolipidemika patří mezi vůbec nejúčinnější léčebné nástroje v péči o nemocné po AIM. Jak je využít co nejefektivněji?

Dobrá kontrola dyslipidemie je pro zlepšení prognózy pacientů po AIM naprosto zásadní. Guidelines ESC 2019 doporučují, aby byla hladina LDL-c u nemocných po AIM dlouhodobě udržována pod 1,4 mmol/l. Výchozí hodnoty by měly být terapeuticky sníženy alespoň o polovinu. Doporučení dále říkají, že u nemocných s opakovanou kardiovaskulární příhodou v průběhu dvou let je nutné podat maximální tolerovanou dávku statinů a snížit hladinu LDL-c pod 1 mmol/l (Mach F et al., Eur Heart J 2020).

Pro intenzivní statinovou léčbu hovoří výsledky klinických studií. Například práce MIRACL, v níž byl atorvastatin v dávce 80 mg srovnáván s placebem, prokázala, že již šestnáctitýdenní podávání tohoto přípravku vedlo k významnému snížení výskytu kardiovaskulárních příhod (Schwartz GG et al., JAMA 2001). Studie PROVE-IT srovnávala atorvastatin (80 mg) a pravastatin (40 mg), tedy intenzivní a standardní statinový režim. Ukázalo se, že použití intenzivní statinové léčby vede opět ke snížení pravděpodobnosti opakovaných kardiovaskulárních příhod (Cannon CP et al., N Engl J Med 2004).

Studie s inhibitory PCSK9 přinášejí optimistické výsledky

Existuje i evidence svědčící pro funkčnost ezetimibu. Ten byl ve studii IMPROVE-IT dáván do dvojice se simvastatinem a použit pro léčení pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS). Po sedmi letech sledování bylo jasné, že došlo ke statisticky významnému snížení rizika nežádoucích kardiovaskulárních událostí. Nutno však dodat, že ezetimib v tomto případě nebyl přidáván k intenzivní statinové léčbě, protože simvastatin byl podáván v „klasické“ dávce (Cannon CP et al., N Engl J Med 2015).

V poslední době se také objevuje čím dál více informací o léčbě pomocí inhibitorů PCSK9, zejména evolokumabu, který byl zkoumán ve studii FOURIER. Zde byl evolokumab srovnáván s placebem u pacientů s klinicky významnou aterosklerózou. Po přidání evolokumabu ke statinové léčbě došlo k dramatickému poklesu hladiny LDL-c až o 60 %. Je zcela očekávatelné, že toto extrémní snížení LDL se projevilo i na klinických výsledcích – riziko kardiovaskulárních příhod bylo sníženo o 15 % (Sabatine MS et al., N Engl J Med 2017). Do studie FOURIER bylo zařazeno přes 22 000 nemocných po AIM. Jejich průměrný věk byl 62 let, většinu tvořili muži. Hypertenzí trpělo 79 % pacientů zařazených do studie, 35 % nemocných mělo diagnostikován diabetes mellitus a 28 % z nich byli kuřáci.

Dalším zástupcem inhibitorů PCSK9 je alirokumab, jímž se zabývala studie ODYSSEY OUTCOMES. Do této práce byli zařazováni výhradně nemocní s AKS. Alirokumab byl srovnáván s placebem, přičemž všichni nemocní dostávali intenzivní nebo maximální tolerovanou statinovou léčbu. Ukázalo se, že alirokumab snižuje kardiovaskulární riziko o 15 %, a též celková mortalita byla nižší.

Existuje nějaká „příliš nízká“ hladina LDL?

Hypolipidemická léčba po AIM je velmi důležitá zejména z hlediska rozvoje aterosklerózy, v jejíž patogenezi hraje cholesterol klíčovou roli. Mezi léčbou dosaženou hodnotou LDL-cholesterolu a rizikem kardiovaskulární příhody je téměř lineární vztah – čím nižší je dosažená hladina, tím menší je riziko nežádoucích kardiovaskulárních událostí. Tento vztah platí i pro velmi nízké hladiny LDL-c. Zatím se nezdá, že by existovala nějaká dolní hranice pro léčbou dosažené hodnoty LDL-c, u níž by bylo známo, že nemocnému nepomáhá, anebo hůř, že mu škodí. Stejně tak není známa dolní hranice, která by zvyšovala pravděpodobnost rozvoje nádorového onemocnění, cévní mozkové příhody či kognitivní dysfunkce (Giugliano RP et al., Lancet 2017). Z toho je patrné, že ať už přichází pacient po infarktu s jakoukoliv hodnotou LDL-c, je nutné jej pomocí farmakoterapie snížit.

Existují však i práce, které ukazují něco úplně jiného. Rozsáhlá čínská studie zkoumala vztah mezi hladinou LDL-c a mortalitou u relativně zdravé populace; výsledky byly neúprosné – čím nižší LDL-c, tím vyšší riziko úmrtí. Podobné údaje pocházejí z observačních studií s diabeticky či nemocnými se srdečním selháním.

Kde je tedy pravda? Pravděpodobně do jisté míry platí obojí. Je však třeba konstatovat, že pacient po AIM je ve vysokém riziku dalších kardiovaskulárních příhod. U kohorty těchto nemocných existuje jednoznačná evidence, že pro prevenci opakování nežádoucích KV událostí je třeba snižovat LDL-c, jak jen je to možné. Intenzivní statinové režimy i nové léky působící jako inhibitory PCSK9 prokázaly v mnoha studiích v terapii pacientů s AKS svou funkčnost a efektivitu.

Hypolipidemika se právem řadí k nejúčinnějším léčebným prostředkům v péči o nemocné s AIM a lze bez obav uvést, že čím nižší hladiny LDL-c bude pomocí hypolipidemik dosaženo, tím lepší bude mít nemocný prognózu. Proto je třeba pacienty léčit intenzivně, maximální tolerovanou dávkou statinů.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
prof. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., FESC
Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha