Jak na provoz moderní internistické ambulance aneb trocha ekonomiky

Základním cílem ambulantního specialisty je poskytnout pacientům kvalitní péči, kterou potřebují. Této mety však není snadné dosáhnout, pokud je opomínáno ekonomické fungování ambulance. Pouze ekonomicky zdravé a profitující praxe jsou schopné dlouhodobě udržet kvalitní a moderní péči. Jak v dnešní době udržitelně provozovat interní ambulanci? Stav věcí na první pohled vypadá tristně, přesto je možné hledat řešení!

Ambulantní interna je velmi rozšířený obor. Je poskytována 850 nenemocničními a 150 nemocničními provozovateli celkem v patnácti stech různých místech. Jako ambulantní internisté pracuje přes dva tisíce českých lékařů, jejich průměrný věk je 55 let. Vypadá to tedy, že ambulantní interna rozhodně není atraktivním oborem pro generaci mladých lékařů. V interních ambulancích je ročně ošetřeno na sedm set tisíc různých pacientů, každý z nich se u svého internisty ročně ukáže přibližně třikrát. Počet bodů na jednoho pojištěnce je přitom 991 Kč ročně. Za každého svého pacienta tedy obdrží průměrný internista necelou tisícikorunu za rok; průměrná úhrada na léky vychází asi na šestnáct set korun.

Nízké PURO jako hlavní problém ambulantního internisty

Má-li být ambulantní interna nadále „leaderem“ péče o interní pacienty, musí být atraktivní pro dvě skupiny lidí. První skupinou jsou pochopitelně pacienti, kteří v ambulanci internisty musejí dostat „něco navíc“ oproti péči u běžného praktického lékaře. S atraktivitou pro pacienty významně souvisí také atraktivita oboru pro mladé lékaře. Bude-li ambulantní interna ekonomicky udržitelná a funkční, bude mít i budoucnost. Řada mladých lékařů v rámci interního kmene uvažuje, zda dělat ambulantního internistu, nebo praktika – a většinou se rozhodnou spíše pro obor praktického lékařství, často právě z důvodu způsobu úhrad výkonů od pojišťoven.

Klíčovým problémem ambulantní interny je nízké PURO, tedy nízká maximální platba za jedno unikátní rodné číslo – to je právě těch už zmiňovaných 991 Kč. Přestože jde o problém dlouhodobý, není stále adekvátně řešen. Někteří lékaři se pak uchylují k šalamounskému způsobu „obcházení“ problému a snaží se například ošetřit větší počty pacientů.

Co ale dělat, když je výkonů víc, než pojišťovna hodlá zaplatit? Má se lékař smířit s tím, že dostane například o 600 000 méně, než kolik „vydělal“ péčí o pacienty, nevymaluje ordinaci, nekoupí nové EKG a dá menší plat zdravotní sestře? Řešit nízké PURO je opravdu jediný způsob, jak z problému ven.

Ambulantní internista – nebo raději praktik?

I vzhledem k současnému celosvětovému dění je třeba očekávat, že zdravotní pojišťovny budou hledat úspory – například motivovat různými cestami praktické lékaře k tomu, aby část „lehčích“ internistických pacientů převzali. Co to však znamená pro internisty? Ano, hromadění těch komplikovanějších nemocných, kteří vyžadují více péče. A když na ně nebude vycházet PURO, bude nutné dohánět nedostatek financí jinak – opět ošetřováním pacientů navíc, nebo hůř, zhoršením kvality péče.

Další nepříjemnou záležitostí jsou nízké lékové limity, které mnoha praxím znemožňují „obstát v konkurenci“. Pokud nebude moci internista napsat něco jiného než běžný praktik, proč by se k němu pacient obtěžoval? Samotný pacient těžko posoudí odbornou zdatnost lékaře. Pozitivní je alespoň fakt, že některé nové léky na recept (například NOAC nebo glifloziny) může internista napsat; problém je opravdu zejména v budgetech.

Není snadné v horizontu několika let zajistit navýšení PURO. Pro ilustraci lze uvést příklad kardiologické ambulance převzaté v roce 2011, v níž se „po ždibcích“ dohánělo PURO – trvalo deset let, než se provozovatel dostal na půl cesty ke svému cíli. Prvních osm let se postupovalo vyloženě tempem hlemýždím – jen kvůli ne zcela šikovnému začátku a historii ordinace. Zahajování fungování praxe je nutné vždy promyslet z hlediska finančního a uvažovat v delším hledisku, než je jeden rok. Budget, který si daná praxe na začátku nastaví, se bude výrazně promítat i do dalších let.

Myslet do budoucnosti a zapojovat se do programů pojišťoven

Budoucnost je svým způsobem „růžová“; po dobách, kdy PURO stagnovalo, se konečně zvedá. Výslednou hodnotu samotného vyšetření – po odečtení časové náročnosti a vynaložené práce nejen vyšetřováním samotným, ale i zapisováním do dokumentace – však nelze navyšovat do nekonečna. Nelze vyšetření „urychlit“, pokud má být provedeno dobře, není možné naučit se psát více než deseti prsty. Co tedy s tím? Nabízí se vidět stejného pacienta vícekrát během roku, naplnit PURO na 120 % a odvést na něm více práce, aby to tak mohlo sloužit jako vyšší referenční hodnota pro příští rok.

Základním předpokladem pro zlepšení ekonomiky praxí je zvýšení výnosu na jednoho pojištěnce za stejný počet kontaktů a pochopitelně také pomalé navyšování stále extrémně nízké hodnoty PURO. Jedním ze způsobů, jak se aktivně podílet na zlepšení ekonomiky své ambulance je například zapojení do bonifikačních programů.

Například v programech VZP PLUS – Diabetes a VZP PLUS – Hypertenze je zapojena řada lékařů. A je to dobře, protože konečně přichází filozofie, že když má lékař konkrétní kvalitní výsledky, dostane za ně adekvátně zaplaceno. Například u programu Diabetes se hodnotí pět proměnných, mezi něž patří výše LDL-cholesterolu, glykovaného hemoglobinu nebo vyšetření diabetické nohy. Když se využije bonifikace naplno, obdrží za těch pět vyšetření lékař 500 Kč na pacienta. A to už je poměrně hezké číslo. Obdobně výhodný je například program Péče o polymorbidního pacienta v OZP.

U všech těchto programů je důležité všechno také správně vykázat. Musí být vytvořen nějaký systém kontroly ať už ve formě „umělé inteligence“ nebo v podobě administrativního pracovníka, který se v případě plného využití programu skutečně dá zaplatit, aniž by celá praxe padala do neudržitelného systému.

Nasmlouvat si nový výkon? Vhodná doba je teď!

Současná doba je mimořádně přející z hlediska nasmlouvání nových výkonů a je třeba toho využít, protože není jasné, jak dlouho tento trend bude trvat. Jednou z cest je výběr nového typu přístroje a nového výkonu a jeho zavedení do praxe tak, aby se vyplácel – samozřejmě je zcela zbytečné zavádět výkon, který bude proveden u jednoho pacienta ročně. Nově nasmlouvaný výkon je 24 měsíců placen „z jiné hromádky“ a v přepočtu na rodná čísla se stává další součástí PURO.

Mezi tyto nasmlouvatelné výkony patří například základní ergometrické vyšetření, základní echokardiografie, neinvazivní ambulantní monitorování TK, kapilaroskopie, pletysmografie, USG vyšetření morfologické i dopplerovské, kostní denzitometrie a spirometrie. Mnohde jsou praxe, které nemají nasmlouvánu edukaci pacientů, přestože ji běžně používají. I tento výkon je vhodné a potřebné zahrnout do smluv.

Pojišťovny budou zcela jistě hledat cesty, jak se zahrnutí nových výkonů do smluv vyhnout. S jistou dávkou trpělivosti je to však možné zařídit. Díky programům pojišťoven a zapojení přístrojových metod do běžné praxe je možné zajistit ambulanci ekonomický profit.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP 2021 v Brně přednesl:
MUDr. Jiří Veselý
Kardiologie EDUMED, s. r. o., Broumov