Reportáže a rozhovory z odborných kongresů
Kardiologický edukační portál
Jak přistupovat k novým doporučením pro kardiovaskulární prevenci?
26. říjen 2021
Přesně 111 stran – takový rozsah mají nové ESC guidelines zabývající se kardiovaskulární (KV) prevencí. Co od nich lze očekávat? Jakých novinek si je možné povšimnout? Na co si dát pozor? Změnily se doporučené postupy zásadním způsobem? Přestože jsou nová doporučení většinově založena na revizi těch stávajících, v mnoha tvrzeních se s nimi rozcházejí. Která doporučení tedy brát v úvahu? Nadchází čas odpovědět na ty nejpalčivější otázky ohledně tohoto dokumentu.
Poměrně významná část ESC guidelines 2021 se věnuje populační úrovni prevence a obsahuje dokonce i jistá doporučení pro politiky. Celá Evropa je v rámci doporučení rozdělena do oblastí dle výše KV rizika, které bylo spočteno podle KV mortality v daném státu. ČR se stále řadí do skupiny s vysokým rizikem, tedy do druhé nejhorší. Naše postavení se v čase v podstatě nemění a odpovídá výsledkům ostatních postkomunistických států střední Evropy. Novinkou je řazení pacientů do rizikových skupin dle věku. Za faktor ovlivňující výši KV rizika se považují i psychická onemocnění; poprvé se objevuje také prvek migrény s aurou. U mužů s erektilní dysfunkcí by měl být prováděn KV screening.
Prevence KV rizik pomocí stravy? Vhodná je středomořská dieta a nesaturované tuky
Nové guidelines doporučují přechod na dietu středomořského typu, je ovšem otázkou, nakolik lze tento typ stravy dodržovat v českých podmínkách – mořské ryby zde, na rozdíl od pobřežních států, skutečně nelze nalézt na každém kroku. Z hlediska alkoholu se doporučuje konzumovat maximálně 100 gramů týdně – toto je skutečně nepřekročitelné maximum, nejvhodnější je samozřejmě abstinence.
V zájmu zachování nízkého KV rizika je nutné úplně přestat s kouřením, a to i v případě, kdy po zanechání kouření dojde ke zvýšení hmotnosti pacienta. Nárůst váhy zdravotní benefity zanechání kouření nijak nesnižuje.
Z hlediska tzv. modifikátorů KV rizika nedošlo v guidelines k příliš zásadním změnám; nově však explicitně připomínají, že neexistují žádné sady biomarkerů, které by bylo možné používat ke zpřesnění KV rizika nad rámec běžně používaných metod k rizikovému skórování. Doporučována nejsou ani genetická vyšetření. Poměrně důkladně jsou v nových guidelines rozebírány zobrazovací metody; nemalá pozornost je věnována také doporučením pro fyzickou aktivitu. Nejzásadnější je snižování doby, kterou přes den pacient tráví sezením. Z hlediska stravování se nadále považuje za vhodné nahrazovat saturované tuky nesaturovanými.
Diskrepance v guidelines aneb kdo je „mladý pacient“
Velmi významným KV rizikovým faktorem je hypertenze. Guidelines říkají, že je u všech pacientů naprosto bezpodmínečně nutné dosáhnout cílových hodnot pod 140/90 mm Hg. Ve druhém kroku je vhodné jít ještě níže, až na 130/80 mm Hg – tato hodnota je obzvláště vhodná pro mladší generaci nemocných.
Ale kdo je považován za „mladého“? Z hlediska kategorizace pacientů dle věku je rozdíl mezi evropskými guidelines pro hypertenzi a doporučeními pro preventivní kardiologii. U hypertenze je uváděna mezní hodnota 65 let; v těchto nových preventivních doporučeních jsou za osoby vyššího věku považováni nemocní starší 70 let. Cílových hodnot krevního tlaku (TK) je nutné dosáhnout co nejrychleji, ideálně do dvou až tří měsíců.
Zajímavé je, že hned na prvním místě z hlediska přístupu k pacientům se srdečním selháním je zařazen nový lék vericiguat, přestože se v současné době u většiny nemocných nepoužívá v první linii léčby. Vericiguat přináší benefit u vysoce rizikových pacientů s poruchou levé komory a těžkým snížením ejekční frakce, zatím se ale zdá, že není vhodné ani nutné jej prosazovat u všech nemocných. Vzhledem k rozsáhlosti guidelines a jejich překryvu s jinými specializovanými doporučení je výskyt diskrepancí, jako je tato, poměrně očekávatelný. Guidelines obsahují sekce, které se věnují specifickým skupinám pacientů s danými onemocněními, například diabetikům nebo osobám s postižením ledvin. Právě zde v některých případech dochází k nesouladu s původními doporučeními, která se zabývají přístupem k těmto chorobám.
Jeden z těchto nesouladů lze nalézt i v oblasti léčby dyslipidemií, kdy tyto nové guidelines doporučují u dyslipidemiků s projevy závažné aterosklerózy určitý dvoustupňový přístup – nejprve dovést pacienta na hodnotu LDL-cholesterolu 1,8 mmol/l, a až po dosažení této hranice pokračovat intenzifikací hypolipidemické terapie na 1,4 mmol/l. Komplexnost nových doporučení je v tomto případě spíš na škodu – pro léčbu takových pacientů je skutečně vhodnější progresivnější přístup popsaný v samostatných guidelines pro management léčby dyslipidemií.
ESC guidelines jsou dostupné i v mobilní aplikaci
Rozsah nových guidelines je 111 stran. Jak se v tak dlouhém textu vyznat bez nutnosti strávit nad ním půl života? Pomoci může mobilní aplikace – ESC Pocket Guidelines App, která je dostupná zdarma ke stažení.
Zcela zásadní je informace o tom, jak přistupovat k samotnému stanovení KV rizika. Guidelines říkají, že k jeho stanovení je vhodné systematicky přistupovat u jedinců s hlavními rizikovými faktory, jako je rodinná anamnéza předčasných KV onemocnění, kouření, hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, obezita či komorbidity zvyšující KV riziko. Systematické nebo příležitostné stanovení KV rizika může být zváženo u mužů nad 40 let a u žen nad 50 let – guidelines tedy nepovažují stanovování KV rizik u mladších osob za příliš smysluplné. Stanovení KV rizika může být opětovně zváženo po pěti letech u osob, kde bylo provedeno příležitostné stanovení KV rizik; případně lze k témuž přistoupit i dříve, pokud bylo riziko blízko prahových hodnot pro zahájení léčby. U osob s rizikovým faktorem typu nadváha či pozitivní rodinná anamnéza je vhodné uvažovat také o příležitostném screeningu hypertenze.
Stejně jako v předchozích guidelines i zde existují čtyři kategorie KV rizika. Na rozdíl od předchozích verzí tyto nové guidelines stanovují i rizika nefatálních KV příhod, nikoliv pouze těch spjatých s úmrtím pacienta.
Čeho si všimnout v nových doporučeních?
Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. (dále MV): Nová doporučení pro kardiovaskulární (KV) prevenci sestavená Evropskou kardiologickou společností (ESC) ve spolupráci s mnoha dalšími asociacemi, které podepsaly jejich znění, jsou velmi extenzivním dokumentem, který přináší několik užitečných věcí. To, co je pro nás důležité a praktické, je nový přístup ke stanovení KV rizika u asymptomatických jedinců. Je zde doporučena tabulka SCORE 2, jež používá lepší stratifikaci v tom smyslu, že jsou zahrnuty novější kohorty epidemiologických sledování, které dávají podklad pro konstrukci tohoto modelu, na jehož základě je KV riziko vypočítáváno. Druhou výhodou je, že toto skórování poprvé zahrnuje i skórování nefatálních cévních příhod, což byla velká nevýhoda předcházejícího modelu – ten počítal pouze s těmi, které vedou k úmrtí nemocného. A další skutečností, která je z mého pohledu výhodou, protože představuje zpřesnění stratifikace rizika, je, že se přestává používat celkový cholesterol. Používá se non-HDL-cholesterol, o kterém víme, že – ve srovnání s hladinou celkového cholesterolu – lépe odpovídá prognóze nemocného. Existují argumenty kolegů, kteří říkají, že non-HDL-cholesterol není parametr, který by byl rutinně etablován v myslích a úvahách praktikujících lékařů – budeme si na něj muset maličko zvyknout – v doporučeních se ale jako parametr s větší výpovědní hodnotu objevuje vlastně už poněkolikáté. Tentokrát se tedy dostává přímo do nejrutinnějšího použití pro stanovení KV rizika u asymptomatických osob. SCORE 2 považuji za nástroj, který jistě budeme používat, možná se s ním ale budeme muset ještě trochu naučit pracovat.
Skórovací schéma je také rozšířeno o skóre OP, což jsou nemocní vyššího věku (older persons). Upřímně řečeno, skórování pro kategorii nemocných až do věku nad 80 let nedává až tak smysl v naší vysoce rizikové zemi, protože u nás je KV mortalita na úrovni těsně pod 200 na 100 000 pacientoroků, a také proto jsme klasifikováni jako vysoce rizikoví. V kontextu našeho populačně vysokého KV rizika skórování ve vyšších věkových kategoriích vlastně nepřináší žádnou stratifikaci, protože všichni nemocní jsou ve velmi vysoké rizikové kategorii. Je tedy otázka, zda to vůbec budeme potřebovat – třeba pro ilustraci různé rizikovosti i v rámci vyššího věku. Osmdesátník, který kouří, má vysokou hladinu cholesterolu a vysoký krevní tlak, je na tom dvakrát hůře z hlediska šance na nějakou cévní příhodu než jeho vrstevník, který ty rizikové faktory nemá. Ale na druhé straně – všichni do jednoho budou muset podstoupit intervenci, která je přivede k cílovým hodnotám jednotlivých parametrů, takže já v tom, upřímně řečeno, velkou výhodu nespatřuji.
Naopak nevýhodou doporučených postupů je jejich velká komplexnost a šíře záběru, která, celkem logicky, v rámci KV prevence zaujímá intervenci prakticky všech známých rizikových faktorů. Těm se ale dopodrobna věnují celkem nedávno formulované doporučené postupy pro jednotlivá onemocnění: arteriální hypertenze z roku 2018, dyslipidemie z roku 2019 a tak bychom mohli pokračovat. A bohužel tím, že došlo k jakési transformaci těchto informací do souhrnného doporučeného postupu, se tam některé věci nepodařilo vklínit úplně správně nebo úplně tak, jak bychom si představovali. Takže nový způsob intervence založený na jakési dvoustupňové titraci intervence – řekneme-li to úplně obecně – kdy máme v prvním kroku udělat něco a v druhém kroku nemocného dovést k doporučené, třeba cílové hodnotě jednotlivých rizikových parametrů, nepovažuji za úplně účelný, ten mezikrok je naprosto zbytečné postulovat. Nemocného zkrátka vedeme k nějakému cíli a samozřejmě, že to často neuděláme v jednom kroku, ale v několika krocích. Nevidím jako úplně účelné postulovat, že první krok má vypadat takto a pak následuje další krok, který nemocného dovede k doporučené cílové hodnotě, která se nakonec neliší. Je tam ale zmiňovaný mezikrok, jehož smysluplnost úplně nespatřuji. Když vezmeme LDL-cholesterol a cílovou hodnotu pro pacienta po infarktu myokardu 1,4 mmol/l – a je to například nemocný, který právě odchází z koronární jednotky a dostane svůj první statin v maximální dávce – tak se na tuto hodnotu třeba nedostane. Říkat ale, že máme zkontrolovat, zda došel do kroku jedna, což je 1,8 mmol/l, a pak eskalovat terapii, aby se dostal k 1,4 mmol/l – v tom žádný praktický význam nevidím. Tuto „dvoukrokovost“ intervence nepovažuji za šťastnou a myslím, že se v tom celkem shoduji se všemi, kdo doporučení četli.
Dokument je extrémně komplexní, takže jeho praktické použití je složité, a i když použijeme zkrácenou verzi jeho hlavních vzkazů, tak budou stejně poměrně extenzivní. Zaměřme se na skórování, to je asi praktické, to budeme používat zcela jistě. Dostane-li se to do elektronických nástrojů, ať už v počítačové formě nebo pro mobilní zařízení, bude to jedině dobře. Ostatní věci jsou asi zajímavé, myslím si ale, že každodenní rutinní praxi už jsme se vlastně dozvěděli v jednotlivých dílčích doporučeních.
Lze očekávat, že se nové tabulky dostanou v nějaké dohledné době do ordinací ambulantních lékařů a oni se jimi začnou řídit?
MV: Myslím, že nejen, že se to dá očekávat, je to prostě nezbytný vývoj. Stratifikace rizika je přesnější, zkrátka odpovídá modernějším populacím, protože používá novější kohorty, na jejichž základě je rizikový algoritmus zkonstruován. Původní skóre je z počátku druhého tisíciletí, dnes už jsme po dvaceti letech jinde, populace má dnes jiný rizikový profil. Samozřejmě tuto inovaci potřebujeme, nakonec se po ní docela dlouho volalo. Tuším, že mnoho kolegů, kteří říkali – podívejte se, skóre je nedostatečný nástroj, když zohledňuje pouze naprosto základních, několik málo rizikových parametrů – bude zklamáno, že, tedy kromě toho, že jsme vzali non-HDL-cholesterol, což je jistě přesnější parametr určující celkovou aterogenicitu plazmy spojenou s lipidy lépe než celkový cholesterol, se veličiny pro skórování nijak neposunuly, nerozšířily.
A to je možná důležitý vzkaz doporučených postupů, které poprvé říkají, že v současné době vlastně neexistuje žádný biomarker ani sada více biomarkerů, které bychom měli používat pro rutinní stanovení či zpřesnění odhadu cévního rizika. To doporučení říkají úplně jasně a z hlediska dalšího možného zpřesnění vyzdvihují roli zobrazovacích metod, což lze asi podpořit, protože to se zakládá na skutečně dobré evidenci. Dominuje mezi nimi CT angiografie koronárních tepen, respektive stanovení kalciového skóre věnčitých tepen také pomocí výpočetní tomografie, jako jeden z nejlepších prediktivní nástrojů z hlediska cévního rizika. V doporučeních zůstává duplexní ultrazvuk karotických tepen, znovu jsme ale nabádáni, abychom nehodnotili tloušťku intimo-mediálního komplexu, ale přítomnost plátů jako prediktorů budoucnosti, protože intramediální tloušťka, bohužel, takhle nefunguje.
Jak budou uvedeny nové tabulky SCORE do české praxe?
MV: Doporučení jsou vlastně primárním substrátem pro práci České asociace preventivní kardiologie České kardiologické společnosti a s kolegy z výboru už máme ustanovenu pracovní skupinu, která bude přepisovat hlavní vzkazy v doporučeních do české verze. Dříve se tomu říkalo „pět tisíc slov“, protože výstupy více slov mít nesměly. ČKS od toho ale upustila, protože pochopila, že některé dokumenty jsou tak rozsáhlé, že to nelze splnit. Bohužel je pravdou, že konceptem těchto převzatých doporučení je, že se nesmějí významově odchylovat od původního dokumentu, což je v tomto případě problém, protože my s tím nejsme úplně v souladu. Takže se budeme muset s kolegy poradit, jak k tomu přistoupit, protože my v podstatě nesmíme význam doporučení v žádném směru modifikovat. Máme vybrat to nejdůležitější, ale význam musí směřovat stejným směrem. Myslím, že se s tím nějak popasujeme, že se příliš nebudeme věnovat jednotlivým segmentům, které jsou dobře popsány v doporučených postupech ESC, do češtiny už převedených, ale že prostě zdůrazníme to nové, co jednotlivými doporučeními zatím komentováno není. Postup bude takový, že my se k doporučením přihlásíme jako Česká kardiologická společnost, tak, jak jsme se v podstatě zavázali jako členská společnost ESC, a pokusíme se je převést do češtiny v nějakém co „nejstravitelnějším“ formátu.
Jak reálný je časový horizont do konce tohoto roku?
MV: Byli bychom rádi, kdybychom nějaký draft měli do konce roku, abychom v prvním kvartálu, ale zcela jistě do doby konání sjezdu České kardiologické společnosti, už měli dokument připraven. Obecně se říká, že do jednoho roku bychom měli připravit české doporučení.
Jak je tomu u onemocnění ledvin a u diabetu?
Jsou také definována jistá onemocnění, kde je stanoveno KV riziko konsenzem. Sem spadají například chronická onemocnění ledvin bez diabetu nebo KV onemocnění na podkladě aterosklerózy. Pacienti s poškozením ledvin mají buď velmi vysoké riziko v případě, že jejich eGFR dosahuje méně než 30 ml/min/1,73 m2 nebo eGFR 30–44/ml/min/1,73 m2 a vylučování albuminu dle indexu ACR nad 30, popřípadě vysoké riziko při eGF pod 60 ml/min/1,73 m2.
Familiární hypercholesterolemie automaticky posílá pacienta do kategorie vysokého rizika. Tradičně nejkomplikovanější je v evropských doporučeních přístup k DM. Zatímco americká guidelines považují diabetiky za stejně rizikové jako osoby s manifestním KV onemocněním, dle těch evropských může pacient s DM spadat hned do tří kategorií. Jde o kategorii se středním rizikem, pokud jde o pacienta s dobře kompenzovaným DM trvajícím méně než deset let, bez známek orgánového postižení a dalších rizikových faktorů, kategorii s vysokým rizikem u pacientů s DM bez závažného orgánového postižení či známek aterosklerózy; za vysoce rizikové lze označit diabetiky s prokázanou aterosklerózou, vážným orgánovým postižením, proteinurií a mikrovaskulárním postižením ve třech různých oblastech. Jde primárně o DM 2. typu; pro pacienty s 1. typem lze tento klíč použít rovněž, pokud jsou starší 40 let.
Pacienti s klinickou manifestací KV onemocnění na podkladě aterosklerózy – například po proběhlém infarktu myokardu, akutním koronárním syndromu, revaskularizačních výkonech, cévních mozkových příhodách či tranzitorní ischemické atace – spadají do velmi vysokého rizika a platí pro ně totéž, co bylo uvedeno v předchozích guidelines. Do kategorie velmi vysokého rizika automaticky spadají také pacienti s průkazem aneuryzmatu aorty pomocí zobrazovacích metod; totéž platí pro průkaz významných plátů při selektivní koronarografii a při ultrazvukovém vyšetření karotických tepen.
Kouření představuje až polovinu výše rizika!
Od čtyř kategorií rizika, do nichž jsou rozděleny evropské státy, se odvíjejí zatím nejkomplikovanější tabulky SCORE. V tabulkách lze nalézt tři barvy, zelená představuje nízké a střední riziko, oranžová vysoké a červená velmi vysoké. Je vhodné se zaměřit zejména na tabulky platné pro ČR, tedy pro země s vysokým rizikem. A jak riziko pro konkrétního pacienta vypočítat? Modelovým nemocným bude typický představitel své generace – muž ve věku 60 let, kuřák, s celkovým cholesterolem 6,0 mmol/l a HDL-cholesterolem 1,3 mmol/l, který má průměrný systolický TK 140 mm Hg. Je důležité zmínit, že v tabulce pro výpočet rizika nefiguruje celkový cholesterol nebo LDL-cholesterol, ale non-HDL-cholesterol, což je pro tohoto pacienta hodnota 4,7 mmol/l. Při uvážení všech faktorů se dle tabulky ukazuje, že tento muž má v následujících 10 letech 18% riziko rozvoje závažných KV příhod. Spadá tedy do kategorie velmi vysokého rizika a je u něj indikována léčba.
Co se stane, pokud tento modelový pacient přestane kouřit? Riziko v průběhu následujících let poklesne zhruba na 11 %. Pokud se podaří snížit cholesterol na 5,0 mmol/l, riziko se sníží na 10 %. Podaří-li se snížit i hodnotu systolického TK na 130 mm Hg, pak riziko klesne na 8 % a pacient se posune do kategorie středního rizika. Tabulky lze tedy použít jako jistou motivaci pro pacienta, aby mohl sledovat svůj pokrok. Důležité poselství je, že v ČR tvoří kouření polovinu výše KV rizika.
Druhou modelovou pacientkou je 52 let stará nekuřačka s výraznou obezitou (BMI 37,9 kg/m2), non-HDL-cholesterolem 4,1 mmol/l a systolickým TK 134 mm Hg. Tato nemocná spadá dle tabulek do zelené, tedy nejméně rizikové kategorie, a farmakologická léčba u ní není vhodná – zato jsou silně doporučována režimová opatření.
KV riziko s věkem výrazně narůstá; ve věku nad 70 let spadá do nejrizikovější KV skupiny s doporučenou farmakologickou léčbou až 15 % nemocných. Je nutné připomenout, že pro oranžovou kategorii dle tabulek SCORE má být farmakologická léčba pouze zvážena – a u kategorie zelené není doporučována vůbec. Nová guidelines, více než ta předchozí, zdůrazňují význam určité diskuse s pacientem, tedy nevnucování léčby za každou cenu.
Jak hodnotit modifikující faktory KV rizika?
Na výši KV rizika se významným způsobem podílí také stres – zhodnocení jeho symptomů a psychosociálních stresorů má být při popisu KV rizika vždy zváženo. Mělo by být zváženo násobení rizika pro zvláštní etnické skupiny – imigranti mají většinou KV riziko o něco nižší než domácí obyvatelstvo, výjimkou jsou osoby z Jižní Asie, Bangladéše a Pákistánu; u těchto nemocných se riziko naopak zvyšuje. Je vhodné brát v úvahu také výši koronárního kalciového skóre (CAC), které může zlepšit kategorii rizika v případě hodnot blízkým prahu pro zahájení léčby.
Pacienti s vysokým či velmi vysokým KV rizikem by měli být povzbuzováni, aby se vyhnuli dlouhodobému pobytu v regionech s vysokým znečištěním ovzduší. V oblastech s dlouhodobou expozicí výraznému znečištění ovzduší může být naopak zvážen příležitostný screening KV rizika.
Nové guidelines nejsou v žádném případě dokonalé. Bohužel se zaměřují v podstatě výhradně na prevenci vážných KV příhod a neberou v úvahu další komplikace, které se mohou objevit, jako je například srdeční selhání nebo erektilní dysfunkce u mužů, či snížení kvality života kvůli nižší KV výkonnosti.
Obdobný problém vyvstává i v případě faktorů modifikujících riziko (RM). Není většinou problém najít faktory, které by riziko zvyšovaly – ale pokud například při ultrasonografii (USG) karotid není odhalen ateromový plát, je KV riziko sníženo? Pokud ano, tak o kolik? Všechny parametry, které byly dosud stanovovány při zobrazovacích metodách, a současně u nich není prokazatelné snížení KV rizika, byly v rámci těchto nových guidelines označeny za nedůležité.
RM nelze zaměňovat za klinické okolnosti, které tvoří samostatnou kapitolu guidelines. Za RM lze považovat například socioekonomické faktory, rodinnou anamnézu, výsledky zobrazovacích metod či etnicitu; mezi klinické okolnosti patří naopak komorbidity (Visseren FLJ et al., Eur Heart J 2021;42:3227–3337).
Při USG karotid je zásadní přítomnost plátů
Kdy se modifikátory rizika uplatní? V podstatě pouze u „zdánlivě zdravých jedinců“ – tedy u osob, které nemají žádnou manifestaci KV onemocnění. V předchozích guidelines byla brána v úvahu šíře intimy–medie při USG karotid; nyní už nic takového doporučováno není. Při USG karotid může být zváženo reklasifikování KV rizika dle šíře plaků uvnitř tepen, a to všude tam, kde není možné určit CAC. V nedávných doporučeních pro sportovní kardiologii se hovoří i o USG femorálních tepen; v těchto guidelines se však o tomto vyšetření nepíše – evidence o prediktivním významu plaků ve femorálních tepnách je totiž poněkud vágní.
Jako velmi důležitá metoda je v nových guidelines uvedeno určování CAC. Co ale dál? U pacientů s vyšším CAC se nabízí provést CT angiografii (CTA) pro zjištění anatomie věnčitých tepen. Dle guidelines je však nejisté, zda CTA zlepšuje predikci rizika nebo přidává prognostickou hodnotu oproti CAC skórování.
Za zmínku stojí skotská studie SCOT-HEART Trial, která u pacientů s bolestmi na hrudi randomizovaným způsobem provedla CTA. Ve studii nedošlo ke zvýšení počtu intervenčních procedur, ale zvýšil se počet pacientů se zavedenou preventivní terapií a došlo k poklesu KV morbidity i mortality. Tato práce je zmíněna i v nových guidelines, přesto je v jejich rámci CTA odsunuto poněkud do pozadí.
Guidelines opomínají fakt, že určování CAC nebude jen generovat nemocné, kteří podstoupí CTA, ale také pacienty, kteří budou exponováni zátěžovým testům, včetně nukleárně kardiologických; existují přitom přesvědčivé důkazy o tom, že agresivní screening koronární nemoci není lepší než agresivní management rizikových faktorů.
Je třeba zapomenout na ABI i PWV?
A co až dosud propagovaná funkční vyšetření? Ohledně stanovování rychlosti pulzové vlny (PWV) i augmentačního indexu hovoří guidelines jasně – zapomenout na ně, protože jsou v praxi příliš složitá na správné a rychlé provedení. Poněkud jednodušší je zjišťování tzv. ankle-brachial indexu (ABI); ani v tomto případě však guidelines nejsou příliš shovívavá a ukazují na fakt, že velké procento lidí má tento index patologický, přestože například ani netrpí klaudikacemi. Využívání tohoto indexu tak nemá dle guidelines příliš velký význam.
A jak je to s echokardiografií? Vzhledem k nedostatku přesvědčivých důkazů není pro reklasifikaci KV rizika doporučována. EKG je zmíněno jen na několika místech doporučení a pouze v souvislosti s hypertenzí. Echokardiografie je dle guidelines prováděna pouze v případě, že je nález na EKG patologický, což není dle mnohých názorů zcela optimální řešení.
Nová doporučení pro preventivní kardiologii jsou sice z větší části založena na revizi těch stávajících pro hypertenzi, diabetes a dyslipidemie, ne vždy se s nimi ale shodují. Funkční a strukturální zobrazování u nemocných ve vysokém riziku ICHS je omezeno, více se propaguje CAC a USG karotid s průkazem plátů. Vyšetření ABI a PWV není doporučováno.
Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXVIII. konferenci České společnosti pro hypertenzi a XXX. konferenci České asociace preventivní kardiologie ČKS přednesli:
prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze
prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN v Praze
prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze