Jak se liší nové evropské guidelines od českých?

Koncem srpna byla na kongresu Evropské kardiologické společnosti prezentována nová evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze (ESC/ESH 2018). V čem se tato guidelines liší od těch nových českých, které byly publikovány začátkem letošního roku?

Obecně lze říci, že v hlavních bodech jsou si velmi blízká, liší se hlavně svým pojetím. Zatímco nejnovější české doporučené postupy jsou koncipovány převážně pro snadné použití v každodenní klinické praxi, a proto také mají rozsah jen kolem 20 stran, evropské guidelines jsou mnohem komplexnější a mají spíše formu „state of the art“ doporučení, čemuž odpovídá i pětkrát větší rozsah a více než 600 různých citací.

Způsoby diagnostiky se rozšiřují

Definice diagnostiky arteriální hypertenze je totožná s českými guidelines. Rozdělení hypertenze na mírnou, středně těžkou a těžkou zůstává stejné, v porovnání se staršími evropskými doporučeními z roku 2013 se však diagnostika opírá nejen o klinické měření přímo v ordinaci, ale i mimo ni. I když základem diagnostiky zůstává měření v ordinaci při dvou nezávislých návštěvách po sobě, pro diagnózu bude dostatečné i opakované měření v domácích podmínkách nebo holterovské 24hodinové měření. Vedle toho se klade důraz i na zavádění automatického měření krevního tlaku v ordinaci bez přítomnosti zdravotnického personálu.

V základní strategii léčby se ESC/ESH a česká doporučení shodují

Stratifikace rizika se opět opírá o projekt SCORE s tím, že jsou brány v úvahu také některé parametry hodnotící subklinické orgánové poškození. A kdy zvážit farmakologickou terapii u pacientů mladších 80 let? Podání antihypertenziv se doporučuje již ve stadiu mírné hypertenze, a to u osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kromě toho by měli být farmakologicky léčeni již v okamžiku diagnózy i pacienti s orgánovým poškozením nebo nemocní s těžšími formami hypertenze s krevním tlakem nad 160/100 mm Hg.

Pro farmakologickou léčbu hypertenze v monoterapii i kombinaci doporučují evropské guidelines, stejně jako české, pět základních skupin antihypertenziv (inhibitory ACE, sartany, blokátory kalciových kanálů, diuretika a beta-blokátory). Beta-blokátory tedy zůstávají rovnocennou a důležitou základní skupinou antihypertenziv. Ostatní skupiny (alfa-blokátory, centrálně působící látky a blokátory mineralokortikoidních receptorů) jsou vhodné jen pro těžší formy hypertenze. Ve farmakoterapii hypertenze jsou preferovány fixní dvojkombinace (lze jimi zahájit léčbu už od stadia mírné hypertenze) a trojkombinace, a to zejména pokud jsou svým složením blízké původní strategii založené na volných kombinacích, aby se minimalizovalo riziko rozvoje závažné hypotenze.

Pozor na přílišné snižování TK u křehkých seniorů

A jaké snížení krevního tlaku je dostatečné? Cílová hodnota systolického krevního tlaku měřeného v ordinaci lékaře by se u většiny pacientů měla pohybovat pod 130 mm Hg, pokud nedojde k intoleranci. Téměř všichni nemocní kromě vyloženě křehkých, dependentních seniorů, by pak měli dosáhnout maximální hodnoty 140 mm Hg. U osob mladších 65 let a diabetiků by se podle recentních evropských guidelines měly zvážit cílové hodnoty v rozmezí 120–130 mm Hg, naopak u starších seniorů nad 80 let, u nichž hrozí rozvoj hypotenze a vertiga s následkem pádů, by mohlo být bezpečnější spíše cílové rozmezí 140–150 mm Hg.

Nová evropská doporučení obsahují i nové kapitoly, například kdy pomýšlet na sekundární hypertenzi a jak provádět její screening, hypertenzní krize, hypertenze a erektilní dysfunkce, hypertenze a CHOPN, hypertenze a nádorová či antikoagulační léčba. Pozornost je rovněž věnována adherenci k léčbě a možným intervencím, které by pomohly compliance zlepšit.

Podle čeho se řídit?

Kterým klinickým doporučením tedy dát přednost? Nejnovější evropské guidelines budou nepochybně díky svému rozsahu a komplexnímu pojetí velkým zdrojem informací pro odborníky věnující se problematice arteriální hypertenze. Podle prof. Widimského by se lékaři v klinické praxi měli primárně stále řídit českými doporučenými postupy. Ne snad proto, že jsou česká, ale protože se v klasifikaci, diagnostice ani terapeutických přístupech od evropských mnoho neliší a jsou zaměřeny více klinicky.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. konferenci České společnosti pro hypertenzi v Českém Krumlově přednesl:
prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc.
Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN v Praze