Je možné prodloužit životy Vašich pacientů ve zdraví? Rozhodně ano!

XXVIII. výroční sjezd České kardiologické společnosti proběhl formou on-line videoprezentací, přenášených po internetu z Charvátova sálu na III. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Podle předsedy České kardiologické společnosti, prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., je důvěra nemocného v lékaře stejně důležitá jako adekvátní financování zdravotnictví i jako důsledný screening hypertenze a dyslipidemie, podání včasné fixní kombinační léčby i uplatnění komplexní intervence vůči rizikovým faktorům. A právě na tyto klíčové body se A. Linhart zaměřil ve svém sdělení, orientovaném na zásadní otázku – jak prodloužit životy pacientů ve zdraví a zda je to vůbec možné. Předseda České společnosti pro aterosklerózu, prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., na A. Linharta navázal a zamyslel se nad jinou důležitou otázkou – jak efektivně zvýšit adherenci nemocných k léčbě?

V České republice je bezpochyby ohromným úspěchem prodloužení délky života, k němuž za posledních 30 let došlo. Především ve středním věku těžíme z posledních pokroků v kardiologii – klesajícího výskytu infarktů myokardu a cévních mozkových příhod.¹ Snižuje se i kardiovaskulární (KV) mortalita a počty nemocných s akutním koronárním syndromem, stoupá dožití pacientů. Nicméně situace je složitější, tato v jistém smyslu kardiovaskulární revoluce má svoje velká „ale“. „Ano – sice umíme spoustu věcí zaléčit, ale neumíme je úplně vyléčit, a to je škoda, protože bychom chtěli nejen prodlužovat životy našich pacientů, ale chtěli bychom též prodlužovat jejich životy ve zdraví. Naše ženy bohužel tráví ve stáří v nemoci poměrně velkou část svého života, jsme v tomto parametru druzí v Evropě a u mužů šestí,“² podotýká A. Linhart. Délka života v nemoci je u nás tedy delší než ve srovnatelných zemích. Velmi neblahé také je, že stoupá počet nemocných se srdečním selháním a úmrtí na něj; v této oblasti bohužel výrazně ztrácíme vůči většině evropských států. Převratné by bylo, kdyby bylo možné korigovat KV rizikové faktory – to se doposud nedaří v primární, ale ani v sekundární prevenci. A vskutku revoluční změnou by bylo, pokud by šlo takto zvrátit nepříznivý vývoj ve vaskulárním stárnutí populace.

Čeho lze docílit správně vedenou léčbou?

Jedinci, kteří mají genetickou zátěž a navíc ještě kouří nebo jsou ohroženi dalšími rizikovými, ale ovlivnitelnými faktory, se na grafu zobrazujícím souvislosti mezi vaskulárním věkem (udávajícím skutečné stáří cév) a zdravotním postižením mohou pohybovat po velmi negativní, červené křivce předčasného vaskulárního stárnutí a jejich cévní věk neodpovídá věku biologickému. Cílem terapeutických intervencí by mělo být co nejvýrazněji posouvat a pokládat křivku směrem k ideální zelené, na které by byli jedinci geneticky optimální a prosti rizikových faktorů (obr. 1). „A tam někam bychom chtěli posunout stárnutí našich cév a tam někam nám to umožňuje intervence rizikových faktorů – především hypertenze a hypercholesterolemie – jelikož délka života strávená s rizikovým faktorem znamená kardiovaskulární riziko ve středním a vyšším věku,“ upozorňuje A. Linhart.

Aktuální doporučení kladou důraz na screening a sledování hypertenze, k čemuž přispívají poměrně hojně navštěvované preventivní prohlídky. U osob s vyšším krevním tlakem (TK), mezi 130–139/85–89 mm Hg, by měli lékaři vyvíjet maximální snahu o odhalení maskované hypertenze – a to s využitím 24hodinového monitorování nebo pomocí domácího měření TK pacientem, pokud je to ovšem ekonomicky a logisticky únosné.^3,4 Je nutné, aby domácí tonometry byly validovány a aby uměly přenášet data na dálku. „Měli bychom vědět, že vysoký krevní tlak se může rozvinout i v průběhu života, a screening bychom měli opakovat poměrně často,“ míní A. Linhart. Hypertonici s TK vyšším či rovným 140/90 mm Hg by měli být kontrolováni opakovaně, a také včas léčeni. U hypertenze 1. stupně s rozmezím hodnot 140–159/90–99 mm Hg má být terapie zahájena i u nízkého a středního rizika a bez průkazu orgánového poškození, jakož i přes již realizovanou úpravu životního stylu nemocného (obr. 2).^3,4

Kdy uvažovat o léčbě? Režimová opatření fungují jen velmi omezeně a farmakoterapie je nutná u většiny hypertoniků. Cut-off hodnoty se shodují s definicí hypertenze zhruba až do věku 80 let, teprve u starších nemocných je možné být v léčbě méně agresivní (obr. 3).⁴

U jedinců s jednoznačnou hypertenzí 2. a 3. stupně by měla být farmakoterapie podána ihned, s cílem úpravy hodnot TK do tří měsíců, neboť delší oddálení redukce těchto hodnot v čase se zde negativně odrazí v morbiditě i mortalitě. Je nutné používat kombinační terapii, což ostatně zmiňují i příslušná doporučení. „Kombinační terapie se navzájem zpravidla potencuje a můžeme začít i relativně malými dávkami, protože i ty v kombinaci dosahují násobného efektu v porovnání s titrací jednotlivých léků na vyšší úroveň,“ uvádí A. Linhart a dodává, že pacient by měl být, pokud možno, léčen fixní kombinací: „Víme totiž, že fixní kombinace vedou k daleko větší compliance, a to je něco, co bude ovlivňovat osud našich nemocných dlouhodobě.“

Hypertenze není izolovaným, černobílým problémem vedoucím k orgánovému poškození, přidávají se i další rizikové faktory. Kromě notoricky známých jsou to i takové, které nabývají na významu právě v tomto období – sociální deprivace, psychosociální stres, vyčerpání, psychické poruchy či fyzická inaktivita.^3,4 „Hypertenze většinou není izolovaným rizikovým faktorem. Hypertenzní pacienti trpí velmi často i dyslipidemií – daleko častěji, než bychom si mysleli (obr. 4).⁵ Bývají to kuřáci, fyzicky neaktivní a mají buď prediabetes nebo diabetes a tohle všechno samozřejmě zvyšuje jejich kardiovaskulární riziko,“ vypočítává A. Linhart.

Co přichází dřív? Hypertenze, nebo dyslipidemie?

Kvůli sčítání vlivů jednotlivých rizikových faktorů nelze ani cholesterol nechat pasivně působit – je nutné co možná nejvíce a proaktivně jeho hladiny snižovat. Pozornost je třeba věnovat i jedincům v nízkém riziku, mnozí z nich mají již hladiny LDL-c nad 3 mmol/l, a též u nich – přestože jde mnohdy o mladší osoby, u nichž lékaři ještě někdy s podáním léčby otálejí – má následná dlouhodobá expozice tomuto rizikovému faktoru nepříznivé důsledky a naopak časné omezování jeho působení účinky prokazatelně příznivé.^6,7 Proces rozvoje aterosklerózy lze zpomalit, zastavit, a časným zahájením léčby dokonce i částečně zvrátit.

Medikamentózní intervence se vzájemně a leckdy mohutně potencují. Pokud je například v primární prevenci dlouhodobě snížena hladina cholesterolu o 0,6 mmol/l, pak dojde k redukci KV rizika o 10 %. Stejného efektu lze dosáhnout i snížením TK o 14 mm Hg. „Pokud ovšem uděláme obojí (obr. 5), tak dostaneme neuvěřitelný výsledek této rovnice, která nedává 20%, ale zhruba 45% snížení kardiovaskulárního rizika v následujících deseti letech!“⁸ upozorňuje A. Linhart.

Mnoho práce je potřeba také udělat v oblasti sekundární prevence, většina nemocných ve vysokém riziku totiž doposud cílových hodnot nedosahuje. Jak ukázala studie EUROASPIRE V, je to jen cca 30 % hypertoniků a dyslipidemiků.^9,10

Lze tedy prodloužit život pacienta ve zdraví? Pravděpodobně tak nelze učinit intervencemi v době, kdy už přechází do nemoci, kdy utrpí například infarkt myokardu, je tedy na konci trvání kardiovaskulárního rizika. K dosažení úspěchu je nutné se vrátit k něčemu, co vypadá nezáživně a nudně – k preventivní medicíně. A co je k tomu třeba? „Důsledně provádět screening rizikových faktorů, včasně podat fixní kombinační léčbu a nezapomínat, že hypertenze nechodí sama, že chodí často s dyslipidemií, protože i tady můžeme intervenovat včas,“ uzavírá A. Linhart.

Jak efektivně zvýšit adherenci pacientů k léčbě?

Zásadním faktorem v prevenci i léčbě KV onemocnění je čas. Včasná identifikace rizika a časné zahájení léčby jsou klíčové, což říkají i guidelines. Pro efektivitu terapeutických intervencí je významný i simultánní zásah vůči základním KV patologiím – hypertenzi a dyslipidemii – jelikož se často vyskytují souběžně (obr. 6).¹¹

„Je třeba opustit zažitý názor, že hypertenze a dyslipidemie jsou chorobami vyššího věku. Pro jejich výskyt je, kromě věku, zásadní i genetická komponenta. V českém vzorku 40 a 50letých mužů a žen byl současný výskyt hypertenze a dyslipidemie – ještě s užitím starších doporučení a nižších limitů pro hypertenzi – odhalován s prevalencí 40 %,“ uvádí M. Vrablík.

Jak tedy účinně zvýšit adherenci pacientů k léčbě? Komunikace o cévním riziku není jednoduchá, a to leckdy ani pro odborníky. Známé tabulky SCORE navíc poměrně výrazně podceňují riziko osob spadajících do zeleného pole v jejich spodní části, což jsou právě jednici ve věku do 40 let. „U nich to vypadá, že jim snad ani žádné kardiovaskulární riziko nehrozí a že podle tohoto systému ani výrazná kompenzace rizikových faktorů v podstatě nevede k žádnému vylepšení jejich hodnocení. To může být pro odborníky matoucí,“ varuje M. Vrablík.

Existuje ale i modifikovaná tabulka SCORE, která přepočítaný cévní věk přímo uvádí (obr. 7).¹² Pro každou věkovou kategorii je pak možné odečíst na základě konstelace rizikových faktorů aktuální biologický věk cévního stromu. S takovou pomůckou již je o KV riziku s dekompenzovaným pacientem možné komunikovat o něco komfortněji a účinněji.

Komunikace o riziku pomocí nástroje vaskulárního věku může být opravdu účinná a jsou pro to také důkazy. Existuje práce, která porovnává kontrolní skupinu s předepsanou medikamentózní léčbou a klasickým poučením o opatřeních, které ji doplňují, s kohortou kardiaků, s nimiž bylo o jejich riziku komunikováno pomocí tabulek SCORE a u nichž byla díky tomuto přístupu zaznamenána dvojnásobně lepší kontrola rizikových faktorů (obr. 8).¹³

Nemocní doporučení svých lékařů nedodržují velmi často – pouhých 55–70 % jich užívá svou medikaci tak, jak má, přičemž dobrá adherence je definována jako užití alespoň 80 % předepsaných dávek.¹⁴ Čím méně pacienti adherují k jednotlivým kardioprotektivním postupům, tím horší je jejich prognóza. A suverénně nejhůře jsou na tom ti, kteří nedokáží adherovat k antihypertenzivním i hypolipidemickým postupům. V jiné práci bylo zjištěno, že dobrá adherence ke statinové léčbě poskytuje i mortalitní benefit – snižuje totiž riziko předčasného úmrtí z KV příčin o celých 45 %.¹⁵

Adherenci k léčbě snižuje několik faktorů, některé na straně pacienta, jiné na straně lékaře – ty jsou podle M. Vrablíka shrnuty v doporučených postupech pro léčbu a existují pro ně i důkazy: „Je například známo, že vhodný terapeutický režim a používání fixních kombinací léčiv pro kontrolu několika rizikových faktorů zvyšují adherenci oproti jednotlivě předepsaným léčivům.“¹⁶

(red)

Literatura

¹ Zpráva o zdraví obyvatel České republiky. Praha: MZ ČR, 2014.

² ECD/European Observatory on Health Systems and Policies. Česko: zdravotní profil země 2019, State of Health in the EU. Paris/Brussels: OECD Publishing/European Observatory on Health Systems and Policies, 2019.

³ Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2018;36:1953–2041.

⁴ Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021–3104.

⁵ https://www.tribune.cz/clanek/45795-casovani-intervence-rozhoduje-o-uspechu

⁶ Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37:2999–3058.

⁷ Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111–188.

⁸ Emberson J, Whincup P, Morris R, et al. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J 2004; 25:484–491.

⁹ Egan BM, Li J, Qanungo S, Wolfman TE. Blood pressure and cholesterol control in hypertensive hypercholesterolemic patients: national health and nutrition examination surveys 1988-2010. Circulation 2013;128:29–41.

¹⁰ Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D, et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol 2019;26: 824–835.

¹¹ https://www.tribune.cz/clanek/45198-cas-klicovy-hrac-v-redukci-srdecne-cevniho-rizika.

¹² Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J 2010;31:2351–2358.

¹³ Cuende JI. Vascular age versus cardiovascular risk: clarifying concepts. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2016;69:243–246.

¹⁴ Chowdhury R, Khan H, Heydon E, et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J 2013;34:2940–2948.

¹⁵ Herttua K, Martikainen P, Batty GD, Kivimäki M. Poor adherence to statin and antihypertensive therapies as risk factors for fatal stroke. J Am Coll Cardiol 2016;67:1507–1515.

¹⁶ Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA, et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy. Arch Intern Med 2005;165:1147–1152.