Kardiovaskulární riziko u chorob hypofýzy a nadledvin

Srdce může být poškozováno jak nadbytkem, tak i nedostatkem určitých hormonů. Velice dobře znám je vztah kardiovaskulárního systému a chorob štítné žlázy; tento endokrinní orgán ale není jediným, který na kardiovaskulární oblast působí. Akromegalie a Cushingův syndrom jsou oproti poruchám funkce štítné žlázy poměrně vzácná onemocnění, do určité míry však mohou pomoci pochopit vztah mezi endokrinním systémem a srdcem obecně.

Změny v hladinách hormonů hypofýzy a nadledvin mohou vést k ničivým následkům pro kardiovaskulární (KV) systém. Statistiky ukazují, že akromegalici i lidé s aktivním Cushingovým syndromem nejčastěji umírají právě na KV komplikace.

Akromegalie a kardiovaskulární riziko

Kromě typického vzhledu (zvětšování uší, nosu, čelistí, jazyka či prstů) se klinický obraz akromegalie (AKM) obvykle vyznačuje bolestí hlavy, paresteziemi, syndromem karpálního tunelu či poruchami menstruace u žen. Dále se často objevuje porucha glukózové tolerance, popřípadě se rozvíjí přímo diabetes mellitus (DM). AKM vede k poškození vizu, snížení libida a potence u mužů, dochází také k artropatii, tyreopatii, častěji se rozvíjí i arteriální hypertenze, protože růstový hormon (STH) vede k retenci sodíku a vody. Akromegalici mohou trpět také zvýšenou únavou, zřejmě i kvůli častému rozvinutí syndromu spánkové apnoe, a silnějším pocením.

Postižení srdce patří u akromegalie k nejčastějším komplikacím. Nejčastěji dochází k hypertrofii a také ke kardiomyopatii, která je spojena s fibrotickými změnami myokardu, což vede k poruchám jeho funkce a dysrytmiím. I už zmíněný syndrom spánkové apnoe zvyšuje KV morbiditu a mortalitu. Nemocným příliš nepomáhá ani častý rozvoj DM; toto onemocnění má, jak známo, zásadní podíl na vývoji akcelerované aterosklerózy. Arteriální hypertenze se vyskytuje u 20–50 % pacientů s akromegalií a vede ke zvýšení tuhosti cévní stěny, hypertrofii a fibróze svaloviny arterií. Po normalizaci hormonální aktivity dochází ke zlepšení stavu; samozřejmě záleží na tom, kdy k té normalizaci dojde (Berg C, Petersenn S, Lahner H et al., J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3648–3656).

Příliš pozdní diagnostika?

Problém je totiž se samotným odhalením AKM. Od začátku prvních, nenápadných příznaků do stanovení diagnózy často uběhne 8–10 let. Za tuto dobu se často stihnou vyvinout některé ireverzibilní změny, zvláště v oblasti KV systému a především myokardu. Myocyty hypertrofují, dochází k rozvoji intersticiální fibrózy, myokard infiltrují zánětlivé buňky. Redukuje se denzita kapilár, vznikají poruchy v uspořádání myofibril a extracelulárně se ukládají depozita kolagenu.

Kardiomyopatie má u AKM tři stadia, na jejichž rozvoji se podílí STH a především inzulinu podobný růstový faktor (IGF-1). V tom prvním, časném stadiu dochází ke zvýšení kontraktility myokardu, snížení systémové vaskulární rezistence a zvýšení srdečního výdeje – zdánlivě to tedy vypadá, jako by se zlepšovala srdeční funkce. Zvětšuje se také relativní tloušťka levé komory. Intermediární stadium je charakterizováno rozvojem biventrikulární hypertrofie a diastolické dysfunkce. Obojí vede ke snížení výkonnosti při zátěži. Během pozdního stadia vzniká i systolická dysfunkce, levá komora hypertrofuje, obě komory dilatují a zvyšuje se systémová vaskulární rezistence (Castellano G, Affuso F, Conza PD et al., Curr Cardiol Rev 2009;5:203–215).

V dnešní době existuje efektivní léčba i pro ty případy AKM, kdy není možné stav vyřešit neurochirurgickým zákrokem, takže rozvoj pozdnějších stadií kardiomyopatie spjaté s AKM je poměrně vzácný. V minulosti však často docházelo k srdečnímu selhání u pacientů s AKM a některé tyto případy se musely řešit i transplantací srdce.

Poškozuje i chlopně

Raritou při AKM není ani chlopenní postižení. Zatímco u myokardu existují poměrně přesvědčivé důkazy o možnosti regrese jeho poškození, postižení chlopní perzistuje a vede k rozvoji aortální či mitrální insuficience. Kamenem úrazu je porucha v regulaci extracelulární matrix, čímž dochází ke vzniku myxomatózní valvulopatie (Pereira AM, Van Thiel SW, Lindner JR et al., J Clin Endocrinol Metab 2004;89:71–75; Colao A, Spinelli L, Marzullo P et al., J Clin Endocrinol Metab 2003;88:3196–3201; Hradec J, Král J, Janota T et al., Am J Cardiol 1999;83:1506–1509).

V pozdních stadiích AKM, spojených s rozvojem kardiomyopatie, lze pozorovat i změny na klidovém EKG. Dochází k deviaci osy doleva, prodloužení QT a depresi ST. Především při zátěži potom vznikají poruchy rytmu, především SVES, VES, paroxysmální SVT, paroxysmální FS a raménkové blokády (Kahaly G, Olshausen KV, Mohr-Kahaly S et al., Eur Heart J 1992;13:51–56).

Rizikový profil pacientů s Cushingovým syndromem

Dalším vzácným endokrinním onemocněním, které se může projevit poškozením KV systému, je Cushingův syndrom (CS). K jeho významným klinickým příznakům se řadí snížení libida, obezita, měsícovitý obličej, pletora, ale také menstruační změny, hirsutismus a ekchymózy. Přes 60 % pacientů s CS trpí také depresemi a letargií; více než polovina nemocných zažívá zvýšenou únavnost a slabost. Nadbytek kortizolu způsobuje řadu metabolických změn, které společně s retencí sodíku a vody opět vedou k poškození KV systému. Důležité je, že s podobnými projevy jako při CS se potýkají i pacienti dlouhodobě léčení kortikoidy. Proto je nutné vědět, že i tato léčiva mohou za jistých okolností vést ke zvýšení rizik pro KV systém.

Jak vypadá pacient s CS, který je ohrožen rizikem nežádoucích KV událostí? Velmi podobně jako při metabolickém syndromu – ostatně alespoň tři kritéria metabolického syndromu splňuje 60 % nemocných s CS. Problémy s KV systémem způsobuje především obezita, jež je s CS spjata, arteriální hypertenze, porucha glukózové tolerance, dyslipidemie a hyperkoagulační stav spojený s nadbytkem kortikoidů. Studie prokázaly, že u nemocných s CS dochází ke zvýšení KV morbidity a mortality. U těchto pacientů se také dříve rozvíjí ateroskleróza; byly prokázány i poruchy mikrocirkulace a endoteliální dysfunkce – dochází ke zvýšení koncentrace endotelinu, VEGF a cytoadhezivních molekul (Mitchel BM, Webb RC, Biol Res Nurs 2002;4:16–21; Pereira AM, Delgado V, Romijn JA et al., Eur J Endocrinol 2010;162:331–340).

DM a porucha glukózové tolerance jsou klíčovým hráčem na poli poškození KV systému. DM se rozvíjí u více než poloviny pacientů s CS, kortizol má přímý účinek na zvýšení inzulinové rezistence periferních tkání. Rozvíjí se dysfunkce beta-buněk pankreatu, je snížen inzulinotropní účinek GLP-1 (Qi D, Rodrigues B, Am J Physiol Endocrinol Metab 2007;292:E654–E667; Pivonello R, De Leo M, Vitale P et al., Neuroendocrinology 2010;92-Suppl. 1:77–81).

Může se rozvinout těžká hypertenze

Změny koncentrací lipidů nejsou u CS zcela konzistentní, jednoznačně však dochází k posunu ve smyslu proaterogenních činitelů. Nejvíce se zvedá hladina celkového cholesterolu a koncentrace triacylglycerolů. Tyto změny následně vedou ke stimulaci lipoproteinových lipáz, mají permisivní účinek na lipomobilizační působení katecholaminů v tukové tkáni a stimulují adipogenezi ve viscerální tukové tkáni (Arnaldi G, Scandali VM, Trementino L et al., Neuroendocrinology 2010;92-Suppl. 1:86–90). Dyslipidemie také vede ke zvýšení inzulinorezistence na úrovni jaterní tkáně. Následky, které z toho plynou, jsou poměrně jednoznačné – především stimulace glukoneogeneze a lipogeneze a následný rozvoj steatózy.

Hypertenze u CS je obvykle těžká, často se rozvíjí rychle a na léčbu reaguje výrazně hůře než arteriální hypertenze esenciální. Při 24hodinovém monitorování krevního tlaku je možné pozorovat zmenšený nebo chybějící noční pokles tlaku.

Stupeň arteriální hypertenze ne vždy koreluje se stupněm hyperkortizolismu. Arteriální hypertenze může být provázena hypokalemií či hypokalemickou alkalózou. Obvykle se současně se zvýšením krevního tlaku rozvíjejí ostatní klinické známky CS, nemusí tomu tak být ale vždy.

Riziko přetrvává i po vyléčení!

Poškození srdce u CS je charakterizováno poruchou geometrie levé komory. Rozvíjí se zejména diastolická dysfunkce spojená s nedostatečnou relaxací a špatným plněním levé komory. Změny jsou po léčbě alespoň částečně reverzibilní – lze konstatovat, že i lépe než u akromegalie, protože CS je obvykle diagnostikován dříve a k těžším postižením typu fibrózy nestihne dojít. Vzhledem k dysbalanci sympatiku a parasympatiku je alterována variabilita srdeční frekvence (Pereira AM, Delgado V, Romijn JA et al., Eur J Endocrinol 2010;162:331–340).

Důležité je, že pacienti s CS zůstávají ve vyšším KV riziku i po vyléčení – hovoří se o 10–20 letech po ukončení léčby. CS je spjat s řadou dalších odchylek nejen metabolických a endokrinologických, které mohou komplikovat stav; navíc po léčbě centrálního CS může nemocný zůstat hypopituární, což se opět podílí na vyšším KV riziku.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
prof. MUDr. Michal Kršek, CSc., MBA
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze