Má smysl usilovat o sinusový rytmus?

Základními způsoby léčby fibrilace síní (FS) je kontrola srdečního rytmu, kontrola frekvence komor a prevence tromboembolických příhod. Kontrola rytmu a kontrola frekvence jsou podle dosavadních studií rovnocenné způsoby léčby, a to i u pacientů se srdečním selháním. V praxi lze však nalézt skupiny pacientů, u kterých je výhodnější kontrola rytmu, nebo naopak kontrola frekvence.

Do nedávna nebylo jasné, který z uvedených postupů je výhodnější z hlediska morbidity a mortality. Po menších studiích (PIAF – 14) přispěla k odpovědi na tuto otázku zejména studie AFFIRM.

V patofyziologii FS se uplatňují faktory modifikovatelné (hypertenze, obezita, spánková apnoe, diabetes mellitus, strukturální srdeční onemocnění, osobnostní rysy, extenzivní sportovní aktivity či konzumace alkoholu) i nemodifikovatelné (věk, genetické faktory, popř. faktory dosud neidentifikované). Faktory podporující, resp. napomáhající vzniku FS jsou elektrická a strukturální remodelace, dysfunkce levé komory (LK) a jednotlivé spouštěče. V závislosti na remodelujícím substrátu a denzitě spouštěčů existují různé možnosti vývoje FS. Nově diagnostikovaná FS může mít několik forem, proces remodelace v pozadí může být minimální až významný, může být málo i hodně spouštěčů. Hodně proto závisí, v kterém období je proveden terapeutický zásah. Není-li možno FS vyléčit, je třeba usilovat alespoň o převedení z permanentní do perzistentní a z perzistentní do paroxysmální formy, čímž se významně zlepšuje přežívání nemocných a výskyt CMP. Ve většině případů stojí za strukturální remodelací fibrotický proces. Do jaké míry může být fibróza síní důsledkem samotné FS či působení rizikových faktorů FS, nebo projevem fibrotické síňové kardiomyopatie, zatím nevíme.

Klinické ukazatele asociované s FS

K morbiditním a mortalitním ukazatelům asociovaným s FS patří zvýšená úmrtnost, především kardiovaskulární (KV) v důsledku náhlé srdeční smrti, srdečního selhání a CMP, samotná cévní mozková příhoda (na konto FS připadá 20–30 % všech CMP), hospitalizace (v průběhu roku je hospitalizováno 10–40 % pacientů s FS), snížená kvalita života (nezávisle na jiných KV stavech), dysfunkce LK a srdeční selhání (nález dysfunkce LK je přítomný u 20–30 % pacientů s FS), pokles kognitivních funkcí a vaskulární demence (i u antikoagulovaných pacientů) plus další náklady (na světě 33 milionů, v EU 5,5 milionů, v USA až 5 milionů pacientů s FS, 450 000 hospitalizací a 99 000 úmrtí/rok, náklady až 26 mld USD/rok). Navzdory těmto skutečnostem stále vycházíme z několik let starých studií, jež porovnávaly strategii kontroly rytmu vs. frekvence v době, kdy pro kontrolu rytmu nebyly k dispozici dnešní léky ani techniky.

Kontrola rytmu vs. frekvence

Studie AFFIRM, do níž bylo zařazeno 4 060 pacientů průměrného věku 69,7 let, kteří byli randomizováni ke kontrole frekvence (beta-blokátory, digoxin, diltiazem, verapamil) nebo rytmu (amiodaron, sotalol, méně pak propafenon a ostatní antiarytmika I. skupiny), ukázala, že celková mortalita ani výskyt CMP se v obou skupinách nelišily (pětiletá mortalita dosahovala 21,3 % při kontrole frekvence vs. 23,8 % při kontrole rytmu), srovnatelná byla i kvalita života a kognitivní funkce. Téměř ve všech ostatních parametrech byla lepší kontrola frekvence, ovšem s výjimkou pacientů pod 65 let a s městnavým srdečním selháním.

Ani další studie porovnávající strategii kontroly rytmu/frekvence za posledních 15 let nezjistily žádný rozdíl z hlediska mortality a CMP, šlo však většinou o pacienty starší a málo asymptomatické, takže u těch lze považovat za akceptovatelné obě strategie. Délka sledování byla kratší než 4 roky a prostředky ke kontrole rytmu (kardioverze i antiarytmika) byly ještě omezené.

FS a srdeční selhání

V této oblasti dosud existují některé kontroverze v otázkách, jak udržovat rytmus, u koho ano a u koho už nikoli. Za potenciální výhody kontroly rytmu se považuje obnovení síňokomorové koordinace a synchronie, obnovení příspěvku síní při plnění komor, zlepšení funkce LK, lepší kvalita života a nejspíše i lepší přežívání.

Ze studií porovnávajících kontrolu rytmu (antiarytmika, kardioverze) a frekvence při srdečním selhání lze uvést studii AF-CHF (s amiodaronem) a DIAMOND-CHF (s dofetilidem), v nichž ani přes zmírnění zátěže srdečního selhání a FS u žádného z léků nedošlo k poklesu mortality.

Studie porovnávající kontrolu rytmu katetrizační ablací nebo medikamentózní léčbou byly např. CAMTAF (ablace vs. farmakoterapie) a AATAC (ablace vs. amiodaron u pacientů s implantovaným ICD). První zjistila vzestup ejekční frakce (EF) LK po ablaci, druhá prokázala nejen že ablace je jednoznačně superiorní než amiodaron v udržování sinusového rytmu a ve vzestupu EF LK, ale také že má příznivý efekt na mortalitu a hospitalizace pro srdeční selhání.

Významným přelomem v léčbě FS se v poslední době stala zejména studie CASTLE-AF, která se zaměřila na srovnání katetrizační ablace a konvenční standardizované terapie pro paroxyzmální/perzistující fibrilaci síní u pacientů se srdečním selháním a přítomností ICD. Katetrizační ablaci podstoupilo 179 pacientů, v konvenční větvi zůstalo po randomizaci 184 pacientů, nicméně mezi větvemi byl cross-over (26 vs. 18). Diuretikum, ACEi či sartan a beta-blokátor užívalo nad 90 % nemocných v obou sledovaných větvích, nejčastěji použitým antiarytmikem byl amiodaron; 65–70 % pacientů mělo perzistujicí formu FS. Primárním kompozitním cílem byla celková mortalita nebo hospitalizace pro srdeční selhání.

Ablace vedla oproti konvenční léčbě k redukci relativního rizika primárního sledovaného cíle o 38 %, kardiovaskulární mortality o 51 %, celkové mortality o 47 % a hospitalizace pro srdeční selhání o 44 %. Výsledek studie je podstatný hlavně vzhledem k délce sledování (5 let) a k užití celkové mortality jako primárního ukazatele; v předchozích studiích byla primárním ukazatelem většinou nepřítomnost FS/zlepšení QoL a zhoršení srdečního selhání. Překvapivé bylo i vysoké procento sinusového rytmu po 5 letech (65 % pacientů). Otázkou je jen to, nakolik bude možné tyto výsledky převést do klinické praxe vzhledem k tomu, že průměrný věk účastníků studie byl 65 let, většinou byli ve stadiu NYHA II, bylo mezi nimi méně pacientů s dlouhodobě perzistující FS a studie byla realizována ve specializovaných centrech.

FS a snížení CMP po ablaci

Ve studiích se prokázalo snížení rizika CMP po katetrizační ablaci, avšak jednalo se o pacienty s nižším rizikem tromboembolických (TE) příhod (zařazeno málo pacientů ve věku nad 75 let a s vysokým rizikem TE či po CMP…) a po ablaci bylo více asymptomatických fibrilací a dostavily se pozdní recidivy (> 5 let).

FS a pokles kognitivních funkcí

U pacientů ve věku 45–85 let je FS asociována s akcelerovaným poklesem kognitivních funkcí a zvýšeným rizikem demence (a to i ve věkových skupinách s nízkou incidencí FS). Projevuje se to nezávisle na anamnéze CMP (1/3 pacientů s FS prodělá němé infarkty + TE + globální hypoperfuzi mozku při změněné hemodynamice). Relevantní jsou včasný nástup a trvání FS (vzájemné interakce degenerativních a vaskulárních změn vedou k poškození a ztrátě neuronů).

Snaha o dosažení sinusového rytmu má smysl

Udržení sinusového rytmu je důležité zejména u výrazně symptomatických nemocných. Kontrolu rytmu je třeba preferovat v počátečních fázích léčby, a je-li tato léčba účinná, dobře tolerovaná a provázena malým rizikem NÚ, je vhodné v ní pokračovat. Zde tedy nesporně stojí za to o sinusový rytmus bojovat. Snaha o obnovení a udržení sinusového rytmu není nezbytná u asymptomatických či málo symptomatických nemocných. Kontrola srdeční frekvence je vhodným přístupem též u nemocných, kde jsou časté paroxysmy FS, dosavadní metody k udržení rytmu byly vyčerpány, nebo z jakéhokoli důvodu nejsou indikovány.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 9. Tatranských kardiologických dnech přednesl:
MUDr. Peter. Hlivák, Ph.D,
Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava