Management léčby fragilních pacientů s hypertenzí – na co se zaměřit?

Guidelines pro léčbu hypertenze u většiny pacientů doporučují podání dvojkombinací již v iniciální terapii. Jak je tomu ale v případě velmi letitých, fragilních, tj. křehkých, pacientů? Nakolik agresivně je u těchto jedinců nutné hypertenzi léčit – a jak zajistit, aby léčba nebyla více ke škodě než k užitku? A na co klást důraz ohledně úpravy životního stylu? Na příkladu kazuistiky jednoho právě takového nemocného lze ilustrovat nejzásadnější body, jichž je třeba se při léčbě držet.

Pacientem, jemuž se bude věnovat následující kazuistika, je muž ve věku 86 let, starobní důchodce, který dříve pracoval jako úředník v bance. Od roku 2003 trpí arteriální hypertenzí, léčí se i s diabetem druhého typu (DM2) s mikrovaskulárními komplikacemi v podobě nefropatie (GFR 55 ml/min). V roce 2020 prodělal ischemickou cévní mozkovou příhodu (CMP), od roku 2018 je po endarterektomii karotid. Trpí mírnými příznaky vaskulární demence. Užívá inhibitor enzymu konvertujícího angiotenzin (ACEi) perindopril 5 mg jednou denně, hydrochlorothiazid + amilorid 50 + 5 mg dvakrát denně, dále kyselinu acetylsalicylovou (ASA) v dávce 100 mg na den, cilostazol 100 mg denně, metformin + sitagliptin 1 000 + 50 mg dvakrát denně a memantin 20 mg jednou denně.

Závratě přes den a hypertenze v noci

Při první návštěvě u lékaře si jeho rodina stěžuje na to, že nemocný ztrácí paměť. Udává, že při domácím měření krevního tlaku (TK) se hodnoty pohybovaly mezi 158–176 mm Hg v systole (STK) a 87–99 mm Hg v diastole (DTK). V ordinaci byl změřen TK 165/89 mm Hg. Na EKG byl normální sinusový rytmus bez známek hypertrofie levé komory (LK). Echokardiografie mírnou hypertrofii LK prokázala, ale se zachovanou ejekční frakcí (EF). Byla odhalena také mírná aortální regurgitace z důvodu kalcifikace chlopně.

Jak u takového nemocného zajistit lepší kontrolu TK? V tomto případě bylo rozhodnuto vysadit hydrochlorothiazid a amilorid, a místo nich přidat blokátor kalciových kanálů (BKK) a diuretikum k již používanému ACEi. Když po několika týdnech přichází pacient na další kontrolu, je zřejmé, že přes den se u něj projevuje výrazný efekt terapie – STK se pohybuje v hodnotách 101–120 mm Hg a DTK 65–74 mm Hg. Toto snížení tlaku je však provázeno pocitem motání hlavy a závratí, které v jednom případě vedly až k pádu. V noci je navíc TK stále vysoký – STK 176–198 mm Hg a DTK 91–109 mm Hg. Medikace byla tedy změněna tak, aby se trojkombinace léků na tlak užívala večer. Rodina pacienta byla poučena, aby nadále měřila TK a dávala si pozor na projevy případné hypotenze.

Po třech týdnech při evaluaci dat z 24hodinového monitorování TK (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring) bylo zjištěno, že se noční tlak stále pohybuje na velmi vysokých hodnotách kolem 160/110 mm Hg, zatímco ten denní ještě poklesl – nejnižší hodnota byla 98/56 mm Hg. Opakovaly se epizody točení hlavy. Medikace byla opět změněna, byla vysazena trojkombinace antihypertenziv, místo ní nemocný dostal amlodipin 5 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg při snídani. Byl také přidán transkutánní nitrát 5 mg před spaním.

Správnou terapií ke zlepšení kognitivních funkcí

O šest týdnů později další ABPM prokázalo zlepšení situace. Přes den se STK pohyboval v hodnotách 122–143 mm Hg a DTK 56–71 mm Hg. V noci se STK udržoval kolem 134–151 mm Hg a DTK 78–89 mm Hg. Co je ale mnohem významnější – u nemocného došlo ke zlepšení celkového klinického stavu. Vymizely závratě a zlepšila se nálada i projevy kognitivního deficitu. V rámci follow-up by u něj mohlo být zváženo opětovné podání nízké dávky perindoprilu s úmyslem zacílit na renální dysfunkci.

Co si lze z této kazuistiky odnést? I malé změny v medikaci vedou u tohoto typu pacientů k významným efektům. V této populaci je třeba myslet na výraznou individualizaci terapie a soustředit se především na kvalitu života. Počet komorbidit u těchto nemocných významně ovlivňuje výběr antihypertenzních léčiv i jejich dávkování.

Populace nemocných starších 80 let je extrémně heterogenní a je třeba s ní počítat, protože se počet těchto jedinců výrazně navyšuje. Studie HYVET ukázala, že i u starých pacientů má smysl léčit hypertenzi – snižuje se riziko CMP, srdečního selhání i smrti ze všech příčin (Beckett NS et al., N Engl J Med 2008). Problémem této práce byl však fakt, že do ní mnoho pacientů nemohlo být zařazeno z důvodu komorbidit – jenže právě takoví nemocní tuto populaci často prezentují nejlépe. Ve studii se tak neobjevili žádní jedinci s omezenou autonomií, s demencí, se srdečním selháním vyžadujícím léčbu ACEi, antiarytmiky či diuretiky, nemocní s renálním selháním a pacienti s vysokou pravděpodobností vážných kardiovaskulárních příhod během pětiletého follow-up. Je tedy možné závěry studie HYVET aplikovat na celou populaci starší 80 let? Na to si zřejmě musí odpovědět každý sám.

Podle studie PARTAGE, která zkoumala osmdesátníky žijící v domovech s pečovatelskou službou, je mortalita nemocných léčených kombinací antihypertenziv s dosaženým STK pod 130 mm Hg dokonce vyšší než u ostatních skupin (Benetos et al., JAMA Int Med 2015). Ukazuje se, že příliš razantní snížení TK vede u nemocných starších osmdesáti let k výraznému zvýšení kardiovaskulárních rizik – nejnižšího rizika je dosahováno při STK kolem 148 mm Hg (Aparicio LS et al., Hypertension 2015).

Studie na starší pacienty často nemyslí

Terapeutická rozhodnutí by měla být u takto starých pacientů předcházena zjištěním přesných informací o funkční kapacitě a kognitivním stavu, a stratifikací statusu fragility pomocí jedné z dostupných rychlých metod – například pomocí vizuální evaluace. Jak se pacient pohybuje? Potřebuje hůl, chodítko, pomoc druhé osoby, jezdí na vozíku? Čím horší schopnost pohybu a sebeobsluhy, tím vyšší status fragility (Benetos A et al., Circ Res 2019). Je třeba také dávat pozor na možnost lékových interakcí, neboť tito nemocní často užívají řadu dalších léčiv (Benetos A et al., Hypertension 2016).

U pacientů, kteří jsou na svůj věk „fit“, může být terapeutický přístup podobný jako u mladších osob. Cílový STK by se měl pohybovat kolem 130–140 mm Hg, léčbu je lépe zahájit monoterapií a postupně titrovat dávku; bude nutné také dávat pozor na ortostatickou hypotenzi. Je-li přítomna částečná „ztráta funkce“ například ve formě ztíženého pohybu, ale nemocný má plně zachovanou autonomii, je třeba být s léčbou o něco opatrnější. Pokud je funkční status alterován jen mírně, lze přistoupit k terapii tak, jak byla uvedena výše. Nemocní s horším funkčním statusem nebo ztrátou autonomie vyžadují specifický přístup. Cílový STK by se měl pohybovat mezi 140–150 mm Hg; je-li nižší, je vhodné snížit dávky léků kvůli riziku ortostatické hypotenze. Je bezpodmínečně nutné zaměřit se také na ostatní faktory a jiné druhy medikace, které by popřípadě mohly snižovat TK (Benetos A et al., Circ Res 2019).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu ESC Preventive Cardiology 2022 přednesli:
Dr. Pedro Alves da Silva, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, Lisabon, Portugalsko
Prof. Dr. Athanase Benetos, PhD, Médecine Interne et Gériatrie, Faculté de Médecine, Université de Lorraine, Nancy, Francie
Prof. Dr. med. Jean-Paul Schmid, FESC, Innere Medizin, Kardiologie, Klinik Gais, Švýcarsko
Prof. Dr. Gianfranco Parati, LʼUnità Operativa di Cardiologia dellʼOspedale San Luca, Istituto Auxologico Italiano, Milano, Itálie