Nedostatečná kardiovaskulární prevence v ČR – kde je problém?

Prevence kardiovaskulárních (KV) chorob se v tuzemsku oproti dřívějšku zlepšila, přesto v evropském žebříčku značně pokulháváme. Co se KV morbidity i mortality týče, čeští pacienti se i nadále drží na „špici“ – ale bohužel v tom špatném směru. Jádro pudla je zřejmě třeba hledat v nedostatečné kontrole hypertenze. Jak ji zlepšit? O tom – s využitím dat z mnoha prací, včetně rozsáhlé studie MONICA a post-MONICA – hovořil na XXIX., opět plně virtuálním výročním sjezdu České kardiologické společnosti její předseda, prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA.

Analýzy prací MONICA a post-MONICA, které mapovaly trendy posledních 30 let, byly v loňském roce publikovány v časopise PloS ONE. Je zřejmé, že dosažené výsledky se značně liší napříč jednotlivými kategoriemi. „Pokud se podíváme na hodnoty krevního tlaku u nejstarších pacientů, můžeme jásat – tam se nám je daří průměrně snižovat. Méně optimistická situace je ale u mladších ročníků, kde jsou výsledky spíše opačné. Je otázkou, jak budou tito nemocní vypadat, až se dostanou k nám, do kardiologických ordinací, s vysokým tlakem, tuhými tepnami a dalšími komplikacemi, zejména se srdečním selháním, u něhož pozorujeme v podstatě epidemický nárůst,“ varuje A. Linhart (Cífková R et al., PLoS One 2020;15(5): e0232845).

Kontroly tlaku je třeba dosáhnout co nejdříve

Hypertenzi není v žádném případě možné považovat za vyřešený problém. Stále je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro rozvoj KV chorob, jak potvrzuje i studie INTERHEART. „Hypertenze je vedle dyslipidemie dalším léčitelným rizikovým faktorem, na který se můžeme zaměřit,“ připomíná A. Linhart (Anand SS et al., Eur Heart J 2008;29:932–940).

Pacienty s hypertenzí je třeba léčit co nejdříve po stanovení diagnózy; čím dříve se podaří dosáhnout kontroly krevního tlaku (TK), tím lépe, což opakovaně prokazují klinické studie. „Ten ztracený čas už nejde nikdy dohonit – pacienti, kteří dosáhli uspokojivých hodnot krevního tlaku později, budou mít kardiovaskulární riziko vždy vyšší – cévní paměť hraje obrovskou roli. Víme, že léčba hypertenze je spojena se snížením kardiovaskulárních rizik, ale existují určité hranice, na něž ukázala analýza studií TRANSCEND a ONTARGET,“ říká A. Linhart. Tyto práce prokázaly, že pro snížení rizika jednotlivých KV příhod existují různé hodnoty „ideálního TK“; pokud se dostane níž, pacient již z toho nijak neprofituje a riziko opět narůstá (Böhm M et al., Lancet 2017;389:2226–2237).

Kam až snižovat TK?

„Proto se musíme pokusit udržet krevní tlak v hodnotách, které jsou pro optimální korekci rizika ideální. To může být složité, protože měření tlaku může být ovlivněno mnoha faktory, a navíc existuje jistá variabilita tlaku, která bývá u pacientů s hypertenzí ještě akcentována,“ vysvětluje A. Linhart. Jenže jaké hodnoty představují optimum? Guidelines z roku 2018 říkají, že u všech pacientů je bezpodmínečně nutné dostat TK pod 140/90 mm Hg – a u všech by mělo být také zváženo, zda nelze dostat diastolický TK (DTK) pod 80 mm Hg. Pokud to nemocný toleruje, je vhodné nastavit TK kolem 130/80 mm Hg; jedinci pod 65 let by měli mít systolický TK (STK) mezi 120–129 mm Hg a pacienti starší 65 let mezi 130–139 mm Hg (Williams B et al., Eur Heart J 2018;39:3021–3104).

„U nemocných mladších 65 let by tedy mělo být cílem dostat krevní tlak ke 130/80 mm Hg, systolický krevní tlak by neměl klesnout pod 120 mm Hg. Pro pacienty nad 65 let platí limit 140/90 mm Hg, ale pokud to tolerují, je vhodné krevní tlak snižovat až na 130/80 mm Hg. Systolický krevní tlak by však neměl klesnout pod 130 mm Hg,“ shrnuje informace A. Linhart. Tímto způsobem je zajištěno, že se pacient vlivem příliš agresivní terapie nedostane na vzestupnou část J-křivky, kde by rizika mohla opět stoupat.

Nemocné je vhodné instruovat, aby si měřili TK i doma, a aby nebyli zbytečně nervózní, pokud se sem tam hodnoty „vyšvihnou“ výše, než by bylo vhodné. „Důležitá je totiž zejména průměrná hodnota. Ideální je, když si pacient měří tlak vícekrát než jednou po sobě, protože to první měření bývá častěji spojeno s jakousi anxietou,“ říká A. Linhart. Je třeba myslet na to, že vysoká variabilita TK je sama o sobě důležitou informací. „Vysoká variabilita krevního tlaku může být rizikovým faktorem. Z antihypertenziv si s ní nejlépe poradí blokátory kalciových kanálů,“ upozorňuje A. Linhart.

Fixními kombinacemi k cílovým hodnotám

Současné guidelines doporučují použití fixních kombinací hned v iniciální terapii. „Pokud nestačí dvojkombinace, která je použita v prvním kroku, je nutné přidat do trojkombinace diuretikum,“ zdůrazňuje A. Linhart. Randomizované studie prokazují, že protokolem řízená akcentace léčby umožňuje dosažení kontroly hypertenze u většiny nemocných. Například studie VALUE ukázala, že po přidání diuretik se dostane po 12 měsících TK pod 140/90 mm Hg až u 85,4 % pacientů (Kjeldsen SE et al., Blood Press 2015;24:1–6). „Diuretikum samozřejmě můžeme podat již v iniciální terapii, ale vzhledem k metabolické neutralitě je vhodnější začínat blokátory kalciových kanálů a blokátory systému renin-angiotenzin-aldosteron,“ říká A. Linhart.

Tento pohled potvrzují i data ze studie ACCOMPLISH. Ta srovnávala účinek benazeprilu v kombinaci s hydrochlorothiazidem oproti benazeprilu a amlodipinu. Primární kombinovaný ukazatel, tedy doba do první KV nežádoucí události, vyšel mnohem lépe právě u kombinace inhibitoru ACE (ACEi) a blokátoru kalciových kanálů (BKK). I všechny ostatní ukazatele naznačovaly, že tato kombinace přináší větší užitek. „Diuretika ale určitě musejí následovat, pokud intenzifikujeme léčbu. Studie prokázaly, že přidání 1,5 mg indapamidu k řadě léčiv vede k dalšímu snížení tlaku,“ popisuje A. Linhart (Baguet J-P et al., Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:131–140).

Pokud klasická diuretika nepomáhají, pak je vhodné přidat do kombinace ještě spironolakton, tedy inhibitor mineralokortikoidních receptorů. „V této fázi je velmi vhodné zamyslet se nad tím, zda náhodou nejde o sekundární hypertenzi, a před podáním tohoto léčiva ji vyloučit. Spironolakton je totiž poměrně špatně snášen, hlavně u mužů v aktivním věku,“ konstatuje A. Linhart.

Ohledně diuretik existují, kromě dat o účinnosti, také důkazy potvrzující snížení mortality i morbidity – například chlortalidon vedl podle výsledků prací ALLHAT, MRFIT a SHEP k redukci případů cévních mozkových příhod, pozitivně ovlivněno bylo také srdeční selhání. Indapamid prokázal výborné výsledky zejména v kombinaci s perindoprilem, a to i u pacientů po cévní mozkové příhodě. „Nízké dávky thiazidových diuretik a diuretik typu thiazid-like se ukazují být účinné a poměrně šetrné,“ říká A. Linhart.

Jak správně měřit tlak?

To, že existuje jistá variabilita TK, je dobře známý fakt. Kromě toho, že jsou jeho hodnoty často ovlivněny předchozí fyzickou aktivitou či úrovní stresu, existuje i další problém – nepřesné měření. „Často vidíme, že pacient nemá ruku v ideální poloze pro měření krevního tlaku, drží ji ve vzduchu, lékař strká hlavici fonendoskopu pod manžetu, nebo odečítá hodnoty pouze zaokrouhleně,“ vypočítává A. Linhart.

Bohužel, měření TK se oproti dřívějším dobám nikterak nezpřesnilo. „Dnes už navíc není možné používat klasické rtuťové sfygmomanometry, které měly velkou výhodu v tom, že se snadno kalibrovaly. Oscilometrické měření pro přesnost vyžaduje, aby byl krevní tlak v průběhu vyšetření víceméně konstantní, což ale například u pacientů s extrasystolami úplně neplatí,“ připomíná A. Linhart.

Je možné se opřít o domácí měření TK? „Abychom vůbec mohli spoléhat na přesnost přístroje, musíme vybrat takový, které splnil jisté požadavky – to lze ověřit na stránkách www.dableducational.org, kde lze nalézt každý validovaný přístroj, a také za jakých okolností je použitelný, jestli se například hodí pro těhotné ženy, v jaké poloze má pacient při měření být a podobně,“ říká A. Linhart s tím, že metoda domácího měření není vhodná pro všechny nemocné – některé povahy mají tendenci vypěstovat si jakousi neurózu a měřit TK i šestnáctkrát denně, což také není žádoucí: „Údaje z domácího měření mají svou klinickou relevanci. Sice o něco menší než zjištění z 24hodinového monitorování krevního tlaku (ABPM), ale pořád podstatně vyšší než hodnoty naměřené v ambulanci.“ Italská studie z regionu Monza, která sledovala přes dva tisíce jedinců ve věku 25–74 let po dobu 131 měsíců, prokázala, že z hlediska predikce KV rizika je nejméně spolehlivé právě měření TK v ambulanci. Domácí měření se umístilo uprostřed, největší prediktivní hodnotu měly výsledky ABPM (Sega R et al., Circulation 2005;111:1777–1783).

„Domácí měření může velmi usnadnit rozhodování ohledně terapie – umožňuje rozeznat syndrom bílého pláště i zapůsobit na terapeutickou inercii. Pokud lékař váhá s podáním silnější léčby a uvidí, že vysoké hodnoty krevního tlaku jsou naměřeny i doma, popostrčí ho to k akci,“ míní A. Linhart. Nejlepším způsobem měření tlaku v domácím prostředí je zřejmě telemonitoring, který ale není ani zdaleka tak rozšířený a dostupný, jak by bylo třeba. „Pokud pacient ví, že ho lékař v uvozovkách sleduje pomocí telemonitoringu, má menší tendenci na měření zapomínat,“ usmívá se A. Linhart. Takové měření navíc umožňuje větší flexibilitu z hlediska změn terapie, což ve výsledku vede k lepší kontrole TK. „Měli bychom se naučit telemonitoring používat, protože hypertenze je jednou z nemocí, které lze tímto způsobem léčit na dálku a přispět ke snížení kardiovaskulárního rizika,“ upozorňuje A. Linhart a na závěr shrnuje: „Optimální redukce rizika kardiovaskulárních příhod nastává v pásmu 120–140 mm Hg. Významnou složkou úspěchu antihypertenzní terapie je používání kombinační léčby, přičemž první volbou jsou fixní kombinace. Větší implementace selfmonitoringu a telemonitoringu je cestou ke zlepšení spolupráce nemocných a dosažení cílových hodnot.“

(red)