Pandemie je také šancí zdůraznit význam léčby hypertenze

Kongresonline.cz [KO]: Arteriální hypertenze je v souvislosti s onemocněním COVID-19 zmiňována jako jeden z významných rizikových faktorů. Jak moc je u hypertoniků zvýšeno riziko závažného průběhu koronavirové infekce?

Prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. [JW]: Úvodem připomeňme, že arteriální hypertenze je nejčastější kardiovaskulární onemocnění a její prevalence stoupá s věkem. Ve vztahu k onemocnění COVID-19 však není přesvědčivě doloženo, že by dobře kompenzovaná hypertenze sama o sobě představovala zvýšené riziko pro závažný průběh koronavirové infekce. Vždy je potřeba zohlednit i další rizikové faktory, zejména vyšší věk a závažné komorbidity, jako jsou vyšší hmotnost a diabetes 2. typu. Hodnoty indexu tělesné hmotnosti (BMI) 35 kg/m² a více, respektive obezita druhého a třetího stupně, již ale riziko významně zvyšují, podobně jako dekompenzovaný diabetes mellitus 2. typu, který často obezitu doprovází. Dá se tedy říci, že u mnoha hypertoniků rozhodně existují i další faktory, které mohou zásadně ovlivňovat jejich nemocnost nebo dokonce i riziko úmrtí na onemocnění COVID-19.

KO: Jak často se hypertenze s obezitou, respektive diabetem 2. typu a dalšími komorbiditami, jež nalézáme u nemocných s metabolickým syndromem, vyskytují současně?

JW: Metabolickým syndromem v České republice trpí zhruba 20 % populace a také je známo, že arteriální hypertenze se vyskytuje častěji u obézních osob. Dá se tedy říci, že hypertenze je přítomna u zhruba 70 % osob s obezitou, tedy s BMI minimálně 30 kg/m². Také je přesvědčivě doloženo, že i pacienti s diabetem 2. typu trpí hypertenzí častěji. Vezmeme-li v úvahu, že prevalence hypertenze u nás dosahuje 35–40 % dospělé populace, tak prevalence hypertenze u diabetiků 2. typu je zhruba dvojnásobná, někde na úrovni 70 %. Koincidence těchto nemocí je tedy poměrně častá, což může komplikovat další hodnocení a diskusi o tom, zda hypertenze je, nebo není samostatným rizikovým faktorem. Často také jde o pacienty ve vyšším věku, jenž je dalším rizikovým faktorem závažného průběhu COVID-19, podobně jako přítomnost srdečního selhání. V této souvislosti je třeba dodat, že hypertenze je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů přispívajících nebo přímo vyvolávajících srdeční selhání – jde zejména o pacienty se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí, u nichž je hypertenze podle studií přítomná v 90–95 %.

KO: Jak by měl v době pandemie COVID-19 praktický lékař přistupovat k léčbě hypertoniků s ohledem na možné zvýšené riziko závažného průběhu infekce SARS-CoV-2?

JW: Základem jsou režimová opatření a vakcinace. Z důvodu rozšíření varianty omikron se doporučuje aplikace posilovací třetí dávky, pokud od podání druhé dávky uplynulo minimálně pět měsíců. Co se týče další prevence infekce COVID-19, tam se odborné názory rozcházejí. Není přesvědčivě doloženo, že by antihypertenzní léčba vedla k primární prevenci vzniku onemocnění COVID-19, ale na druhou stranu také není přesvědčivě doloženo, že by antihypertenzní léčba, zejména podání inhibitorů ACE nebo AT1-blokátorů, zhoršovala průběh infekce virem SARS-CoV-2 či riziko závažného průběhu a úmrtí v důsledku onemocnění COVID-19, jak se z počátku spekulovalo. Přesvědčivě to neprokázaly ani velké metaanalýzy zahrnující více než 100 000 osob. Některé studie naopak ukazují, že nemocní léčení inhibitory ACE nebo AT1-blokátory mohou z této léčby profitovat a podle některých ukazatelů se zdá, že by tato léčba mohla dokonce vést ke snížení úmrtnosti.

KO: A jak se mění riziko, popřípadě péče, u hypertoniků, kteří nedosahují cílových hodnot krevního tlaku?

JW: V tomto kontextu nemáme až tak přesvědčivé analýzy, nicméně je fakt, že nemocní, kteří mají nekontrolovanou arteriální hypertenzi, mají kromě jiného i častěji zvýšené riziko srdečního selhání, a také víme, že přítomnost manifestního srdečního selhání zvyšuje riziko závažného průběhu COVID-19.

KO: Je potřeba u nemocných s COVID-19 nebo infekcí virem SARS-CoV-2 nějak upravovat antihypertenzní léčbu?

JW: To je velmi individuální, protože záleží na stavu daného pacienta. Obecně by měla být antihypertenzní léčba nemocných, kteří jsou ve zvýšeném riziku závažného průběhu nebo již mají onemocnění COVID-19 s lehkým průběhem, nadále vedena podle současných doporučení bez nějakých modifikací.

Vyžaduje-li už nemocný hospitalizaci, většinou jde o bilaterální nebo jednostrannou covidovou pneumonii a v těchto případech je potřeba individuálně posuzovat aktuální hodnoty krevního tlaku a z toho vycházet. Řada pacientů může v důsledku profuzního pocení a snížení objemu extracelulární tekutiny dokonce inklinovat k nízkému krevnímu tlaku. Proto v některých případech léčbu, zejména podávání diuretika, modifikujeme, snižujeme dávky, popřípadě ji vysazujeme. Individuální přístup platí i pro nemocné na JIP s řízenou ventilací a monitorováním základních funkcí. U nich je potřeba terapii řídit ad hoc podle aktuálních hodnot krevního tlaku s tím, že je nutné zvážit parenterální léčbu.

KO: A máme důkazy o tom, že by ve vztahu k onemocnění COVID-19 existovaly mezi jednotlivými třídami antihypertenziv nějaké významné rozdíly?

JW: Metaanalýzy, které srovnávaly jednotlivé třídy antihypertenziv, mezi nimi neprokázaly signifikantní rozdíly ve vztahu k ovlivnění rizika koronavirové infekce. Dá se tedy říci, že všech pět základních skupin antihypertenziv, které jsou používány v monoterapii či kombinační léčbě, je srovnatelně účinných. Subanalýzy na menších souborech ukazují, že blokátory RAAS jsou v tomto kontextu možná o něco účinnější, ale s ohledem na limitace těchto subanalýz je potřeba brát jejich výsledky s rezervou. Rozhodně tedy nelze pacientům oficiálně doporučovat, aby s ohledem na pandemii COVID-19 preferovali léčbu ovlivňující systém renin-angiotenzin-aldosteron, popřípadě antagonisty mineralokortikoidních receptorů v kombinační léčbě. Nejdůležitějším aspektem je samotná kontrola hypertenze a teprve na druhém místě je pak volba konkrétní farmakoterapie. Při jejím výběru pak pochopitelně hraje roli hlavně přítomnost různých komorbidit.

KO: Pozorovali jste během opakovaných vln pandemie ve svých ordinacích nižší ochotu hypertoniků chodit na pravidelné kontroly do zdravotnických zařízení, podobně jako specialisté jiných odborností? A pokud ano, jak se to projevilo na kompenzaci pacientů s hypertenzí?

JW: Menší ochota pacientů docházet na pravidelné kontroly byla patrná zejména v první vlně pandemie, kdy jsme zaznamenali pokles návštěv nejméně o 50 %. S postupující vakcinací se situace v našich ambulancích přeci jen trochu vylepšila, takže myslím, že v současné době můžeme pozorovat pokles pacientů jen kolem 20–25 %, což už není zdaleka tak dramatické.

V některých případech jsme byli svědky toho, že nemocní, kteří dorazili na odložené kontroly, měli zhoršenou kompenzaci. V řadě případů se však podařilo předejít dekompenzaci stavu pacientů distančními kontrolami s využití elektronické preskripce. Tento systém alespoň v našich ambulancích fungoval docela obstojně. Na druhou stranu existují signály, že se v průběhu pandemie zvýšil počet kardiovaskulárních příhod, zejména infarktů myokardu a cévních mozkových příhod, k čemuž jistě přispěla i nedostatečná kontrola hypertenze v první vlně COVID-19 a také odkládání návštěv lékaře při vzniku potíží, jež někteří pacienti mohli zaměňovat za příznaky koronavirové infekce.

KO: Jak se pandemie promítla do chodu III. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice a Vašeho centra zaměřeného na léčbu sekundární hypertenze?

JW: Pochopitelně nás to ovlivnilo výrazně. Během prvních vln jsme měli na lůžkových odděleních i JIP hodně pacientů s onemocněním COVID-19, konec roku 2021 byl v tomto ohledu už trochu lepší. Poznamenalo to samozřejmě i činnost Centra pro hypertenzi, protože v úvodu pandemie jsme neměli možnost pacienty s nově diagnostikovanou hypertenzí nebo s podezřením na sekundární hypertenzi řádně vyšetřovat. Situace se naštěstí postupně zlepšovala, takže na podzim 2021 jsme již diagnostikovali i řadu případů sekundární hypertenze, zejména primárního aldosteronismu. Doufejme, že se pandemická situace s rozšířením omikronu opět významně nezhorší, a budeme dále moci poskytovat péči pacientům s obtížně zvladatelnou hypertenzí, podezřením na sekundární hypertenzi či vyvinutými orgánovými komplikacemi, kteří často vyžadují expertní posouzení a mnohdy i krátkou hospitalizaci.

KO: Víme, že dlouhodobě více než polovina pacientů nedosahuje cílových hodnot krevního tlaku. Není současná situace naopak dobrou příležitostí pro odborníky věnující se problematice hypertenze, jak více upozornit na význam dosahování cílových hodnot krevního tlaku laickou i odbornou veřejnost?

JW: Ano, i tak to lze vnímat. Pandemie samozřejmě posiluje význam nefarmakologických i farmakologických intervencí a vytváří imperativ, abychom kladli u všech pacientů také dostatečný důraz na adherenci k léčbě a poučovali je o rizicích nekontrolované hypertenze ve vztahu k nejčastějším kardiovaskulárním komplikacím, jako je infarkt myokardu, srdeční selhání, cévní mozková příhoda či renální selhání, protože to jsou všechno komplikace, které zvyšují riziko závažného průběhu onemocnění COVID-19. Proto bychom měli ve zvýšené míře apelovat na naše pacienty, aby dodržovali nastavenou léčbu hypertenze a aby ji v případě mírně probíhající koronavirové infekce neměnili nebo se poradili s ošetřujícím lékařem.

KO: Odhlédněme nyní od pandemie COVID-19 a pojďme se podívat na problematiku hypertenze trochu obecněji. V čem jsou v terénní praxi největší rezervy v péči o hypertoniky?

JW: Myslím, že velké rezervy jsou již v záchytu hypertenze jako takové. Jelikož hypertenze u většiny pacientů probíhá asymptomaticky, je třeba neustále apelovat na adekvátní měření krevního tlaku při každé návštěvě u lékaře. Často se však krevní tlak neměří vůbec nebo nesprávně. Podle současných doporučení by se krevní tlak měl měřit třikrát po sobě v krátkých intervalech, avšak často se měří pouze jednou. S měřením by se také nemělo začínat ihned po příchodu pacienta do ambulance, je vhodné minimálně 5–10 minut počkat. První naměřenou hodnotu bychom měli zcela pominout a hodnotit jen průměr z druhého a třetího měření. Tím většinou získáme úplně jiné hodnoty než při prvním měření. Pokud jde totiž o pacienta se syndromem bílého pláště, může rozdíl tlaku dosahovat až 40/20 mm Hg.

KO: Kolika pacientů se syndrom bílého pláště může týkat?

JW: Podle větších studií se ukazuje, že tzv. hypertenze bílého pláště může být přítomna až u 30 % pacientů s hypertenzí, a tak je otázka, zda neléčíme tyto pacienty zbytečně. Větší jistotu získáme za pomoci domácího měření krevního tlaku, popřípadě 24hodinového monitorování, což ovšem vyžaduje větší adherenci a spolupráci pacientů. Řada nemocných si však odmítá měřit krevní tlak v domácím prostředí, protože jsou tím neurotizováni, jiní nejsou ochotni podstoupit 24hodinové monitorování, protože jim nafukování manžety vyvolává bolest či brnění paže a podobně.

KO: Jsou v ambulantní praxi rezervy i v samotné antihypertenzní léčbě?

JW: Rezervy lze spatřovat například v oddalování intenzifikace léčby, kdy je pacient dlouhodobě ponecháván na monoterapii a není převeden na účinnější kombinační léčbu. Podle současných guidelines by lékař měl zvažovat intenzifikaci léčby, jestliže nedojde k poklesu tlaku pod 140/90 mm Hg do 3 měsíců. V drtivé většině případů by však během tří měsíců při použití nejméně trojkombinace ve složení blokátor RAAS, diuretikum a blokátor kalciových kanálů mělo dojít k normalizaci krevního tlaku. Pokud se tak nestane, je třeba zvážit non-compliance pacienta či možnost sekundární hypertenze.

S farmakoterapií však úzce souvisí i otázka měření krevního tlaku. V současné době probíhá diskuse, jestli by se všichni pacienti s hypertenzí neměli měřit také v domácím prostředí, podobně jako si diabetici měří glykemii glukometrem. Podle mého názoru je vhodné domácí měření krevního tlaku častěji iniciovat a možná i více zvažovat telemonitoring. Tím bychom získali mnohem lepší informaci o tom, jak je hypertenze u pacienta kontrolována.

KO: Někteří pacienti se na lékaře obracejí s dotazem, který přístroj si mají na domácí měření koupit. Jaké by mělo být správné doporučení?

JW: Hypertonik by měl být vždy poučen, že pro měření krevního tlaku má používat pouze validizovaný přístroj. Seznam validizovaných tlakoměrů, zejména na oscilometrickém principu, je nově dostupný na stránkách www.stridebp.org, které jsou provozovány Evropskou společností pro hypertenzi. Zde lze najít přístroje, které měří spolehlivě a jsou validizovány u vybrané populace. Od roku 2020 již totiž neplatí dříve využívaná webová stránka www.dableducational.org.

Je potřeba říci, že v současné době je pouze 10 % tlakoměrů, dostupných na trhu, validizováno; naopak 90 % tlakoměrů žádné validizační studie nemá, a není tedy ověřena jejich technická spolehlivost. Pokud však pacient nemá přístup k internetu nebo s ním neumí zacházet a zeptá se lékaře na radu, ten by měl být schopen mu nějaký spolehlivý tlakoměr doporučit.

KO: A pokud praktický lékař získá podezření na pacientovu non-compliance, může si nějak prakticky ověřit non-adherenci nemocného k antihypertenzní léčbě?

JW: Podezření lékaře na non-compliance pacienta může například posílit absence bradykardie při terapii beta-blokátory či absence otoků při léčbě vyšší dávkou blokátorů kalciového kanálu. Míru adherence lze také odhadnout zhodnocením účinnosti další léčby. Hypertonici mají většinou předepsány statiny k léčbě dyslipidemie. Pokud po jejich podání nedochází k žádnému poklesu LDL či celkového cholesterolu, je velmi pravděpodobné, že nemocný neužívá hypolipidemika, ale ani jiné léky. Často jde o pacienty, kteří kouří a nedodržují ani další nefarmakologická doporučení.

Správně posoudit adherenci pacienta však není vždy jednoduché. Jsou nemocní, kteří mají těžkou hypertenzi navzdory nejméně trojkombinaci léků. U těch doporučujeme vyšetření hladin hypertenziv, které nám dá nejpřesnější informace o tom, jestli pacient léky užívá, či ne. Toto vyšetření je dostupné nejméně v šesti centrech v České republice.

KO: A jak by měl praktický lékař například v Praze a okolí při podezření na non-adherenci u špatně kompenzovaného hypertonika konkrétně postupovat?

JW: Existují-li indicie svědčící o non-adherenci, může praktický lékař vzít pacientovi krev a odeslat ji na toxikologické oddělení Ústavu soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze na vyšetření koncentrace antihypertenziv v séru. Pokud má lékař spíše podezření na sekundární hypertenzi, může odeslat pacienta do našeho centra, kde provedeme všechna potřebná vyšetření my.

KO: Zlepšení compliance lze dosáhnout mimo jiné i větším využíváním fixních kombinací antihypertenziv. Rád bych se na závěr zeptal, u kterých pacientů by praktici mohli zvažovat podání fixní kombinace složené z beta-blokátoru a inhibitoru ACE.

JW: Fixní kombinace beta-blokátor a inhibitor ACE je určitě dobrou možností léčby pro pacienty s ischemickou chorobu srdeční, nemocné po infarktu a také osoby, které mají tendenci k hyperkinetické cirkulaci a mají arteriální hypertenzi. Samozřejmě je to vhodná kombinace i u nemocných, kteří mají hypertenzi a srdeční selhání, respektive nemusejí mít ani hypertenzi, ale pouze srdeční selhání a hodnoty krevního tlaku v pásmu vysokého normálního tlaku. Vzhledem k počtu pacientů v sekundární prevenci po proběhlé koronární příhodě a prevalenci srdečního selhání se dá odhadnout, že nemocných, kteří by z fixní kombinace beta-blokátor a inhibitor ACE profitovali, nebude málo.

Velmi děkuji za rozhovor.

Tomáš Novotný