Patří nepotahované stenty do starého železa?

Potahované stenty (DES, drug-eluting stents) se staly v intervenční kardiologii během posledních let zlatým standardem a téměř zcela vytlačily klasické stenty kovové (BMS, bare-metal stents). I přes dostupnost poměrně obsáhlých klinických dat se však jedná o téma, které dosud vzbuzuje určitou kontroverzi. Tomu, zda mají BMS na katetrizačním sále ještě stále své místo, se věnovalo review, které bylo nedávno uveřejněno v časopise Journal of the American College of Cardiology.

Ačkoliv jsou dnes BMS spíše zastaralou technologií, v době svého zavedení do klinické praxe se jednalo o významný posun oproti prosté koronární balonkové angioplastice. Ve srovnání s DES sice nevyžadují tak dlouhou duální antiagregaci, kvůli absenci uvolňování antiproliferativních látek je však jejich použití spojené s vyšší mírou rizika vzniku restenóz, které se navíc objevují dříve po implantaci.

S příchodem DES nové generace, jež díky modernějším materiálům i použitým farmakům nabízí kompromis mezi délkou duální antiagregace a rizikem trombózy stentu, vyvstala debata o užitku BMS o to naléhavěji. Některé studie hovoří dokonce o superioritě DES nové generace oproti BMS ve všech sledovaných parametrech. Přesto, že se indikační kritéria BMS značně omezila, u konkrétních pacientů mohou stále představovat vhodnou možnost v rámci konceptu personalizované medicíny.

Rozhoduje délka podávání duální protidestičkové léčby

Nejsilnějším kritériem pro rozhodnutí mezi implantací BMS či DES je otázka, zda pacient může užívat duální antiagregaci po dobu nezbytně nutnou pro snížení incidence trombózy stentu za současného minimálního rizika krvácení. Podle současných doporučení by duální protidestičková léčba měla být užívána po dobu jednoho měsíce (minimálně 15 dní) po zavedení BMS a po dobu půl roku až roku po zavedení DES. Zejména u DES nové generace ze vstřebatelných polymerů se ovšem objevují i data podporující podávání duální antiagregace pouze po dobu 3 měsíců. Tato doba by se tak mohla hranicí pro rozhodnutí mezi DES nové generace a BMS. Zvýšená pozornost musí být věnována nemocným ve vysokém riziku krvácení, u nichž by měla být rizika a benefity provedené intervence posuzována maximálně individualizovaně. Rozhodování neulehčuje ani relativní nedostatek dat, protože pacienti ve zvýšeném riziku krvácení bývají často vyřazováni z klinických studií. Přesto, nebo právě proto, se jedná o skupinu, u které jsou často preferovány BMS s následnou velmi krátkou duální antiagregací. Proti této praxi nicméně hovoří studie LEADERS FREE z roku 2015, v jejímž rámci se DES nové generace (BA9-coated stent) ukázal v rizikové populaci jako superiorní vůči BMS z hlediska bezpečnosti i účinnosti. Autoři review publikovaného v Journal of the American College of Cardiology se shodují na tom, že BA9-coated stent by měl být u pacientů s vysokým rizikem krvácení zvážen s ohledem na průsvit a velikost postižené cévy. Není-li však k dispozici, pak by takový pacient měl dostat BMS.

U antikoagulovaných pacientů s fibrilací síní je rozhodnutí nesnadné

Samostatným tématem je komorbidita s fibrilací síní, která se vyskytuje asi u 10–15 % nemocných podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI). Tito nemocní musí být antikoagulačně zajištění ať už hepariny, warfarinem nebo pomocí NOAC a přidání duální protidestičkové léčby, tedy takzvaná triple-terapie, znamená další prohloubení již tak elevovaného rizika krvácení. U těchto nemocných je proto žádoucí zkrátit duální antiagregaci na co nejkratší dobu, případně použít pouze jeden protidestičkový přípravek. Tuto klinickou situaci popsala například studie WOEST, v jejímž rámci byli antikoagulovaní nemocní randomizováni buď k přidání pouze clopidogrelu, nebo clopidogrelu s aspirinem po dobu jednoho měsíce po implantaci BMS nebo 12 měsíců po implantaci DES. Ukázalo se v ní, že nemocní pouze na clopidogrelu a antikoagulaci vykazovali lepší bezpečnostní profil bez zvýšeného rizika restenóz. Na druhou stranu počet sledovaných pacientů nebyl velký, a tak její závěry nelze široce extrapolovat. Superioritu DES nové generace oproti BMS u pacientů s fibrilací síní popsala například studie AFCAS. Použití BMS u nemocných s fibrilací síní je tak značně limitované. Autoři review jej doporučují zvážit pro použití v případě krátkých lézích na velkých cévách, u nichž je riziko krvácení největší, a rovněž v případech, kdy nejsou DES nové generace k dispozici.

DES nové generace zkracují délku duální antiagregace

Z dostupných dat i klinických zkušeností se zdá, že BMS zůstávají stenty volby především pro pacienty, kteří nemohou dokončit doporučenou délku duální antikoagulace, ať už z důvodu non-compliance, nutnosti operačního zákroku, zvýšeného rizika krvácení nebo jiné kontraindikace.

Výhody použití BMS naopak zpochybňují slibné výsledky recentně testovaného protokolu podávání duální antiagregace po dobu pouze 30 dnů v případě implantace DES nové generace. Pokud se tato doba dále potvrdí jako dostatečná a bezpečná, pak nejspíš zůstanou BMS už jen v záloze pro použití ve výjimečných případech.

Literatura:
Colombo A, Giannini F, Briguori C. Should We Still Have Bare-Metal Stents Available in Our Catheterization Laboratory? J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 1;70(5):607-619