Patří už metalické stenty do „starého železa“?

I když nástup metalických koronárních stentů v druhé polovině 90. let minulého století způsobil revoluci v provádění perkutánních koronárních angioplastik, v posledních letech se postupně stala zlatým standardem implantace potahovaných lékových stentů (DES). S příchodem nové generace DES, kterou hodnotila i studie SENIOR recentně publikovaná v Lancet, se nabízí otázka, zda pro metalické stenty ještě zbývá v klinické praxi nějaké uplatnění. V následujícím komentáři se nad ní zamýšlí MUDr. Petr Kala, Ph.D., FESC, FSCAI, vedoucí lékař oddělení invazivní kardiologie Interní kardiologické kliniky FN Brno.

Implantace metalického stentu (bare metal stent,  BMS), která se poprvé uskutečnila v roce 1986, znamenala velký pokrok v provádění perkutánních koronárních angioplastik. Implantace BMS představovala prevenci akutního uzávěru koronární tepny po samotné balonkové dilataci stenózy a prevenci redukce výskytu restenózy, která se po balonkové dilataci vyskytovala cca ve 30– 40 %. Následně se však v dalších letech ukázalo, že i při použití BMS vzniká restenóza u 20– 30 % léčených pacientů. S cílem omezit rozsah restenózy a nutnost opakované intervence tak přicházejí do klinické praxe v roce 2001 stenty uvolňující antiproliferativní látky (drug eluting stent, DES), jejichž použití bylo zpočátku podmíněno nutností delšího podávání duální antiagregační léčby, a proto nebyly indikované u nemocných s vysokým rizikem krvácení.

Před nedávnem byly v časopise Lancet publikované výsledky studie SENIOR. Ta porovnávala použití metalického stentu s implantací DES 3. generace, konkrétně se stentem uvolňujícím everolimus, který má abluminální krytí a biodegradabilní polymer, u cca 1200 pacientů starších 75 let podstupujících PCI pro stabilní anginu pectoris nebo akutní koronární syndrom.

Je vhodné připomenout, že starší pacienti mají obecně vyšší kardiovaskulární riziko, zejména krvácivých komplikací, nicméně s prodlužujícím se věkem nemocných se prodlužuje i předpokládaná doba jejich dožití nad 75 let, což pomalu přestává ospravedlňovat vyšší rizika spojená s použitím BMS.

A jaké výsledky přináší studie SENIOR? Pacienti v ní byli randomizováni k implantaci BMS nebo moderního DES a podle toho pro jakou diagnózu byla PCI indikována, užívali po intervenci ještě různě dlouhou dobu duální protidestičkovou terapii. Nemocní se stabilní anginou pectoris dostávali jednoměsíční duální antiagregační léčbu, v případě akutního koronárního syndromu se tato terapie protáhla na 6 měsíců. Z výsledků studie vyplývá, že bezpečnostní profil obou typů stentů byl srovnatelný, ovšem efektivita, která se hodnotila jako výskyt významných kardiálních a cerebrovaskulárních příhod (MACCE) vyjádřený kompozitem celkové mortality, infarktu myokardu, CMP anebo nutností revaskularizace z důvodu ischemie po jednom roce, byla signifikantně lepší při použití lékového stentu.

Závěry této studie doplňují dva roky staré výsledky studie LEADERS FREE, která se také snažila dát odpověď na otázku, zda je u skupiny nemocných s vysokým rizikem krvácení lepší implantace kovového stentu nebo DES. Této studie se účastnilo téměř 2500 pacientů, jež byli randomizováni k použití BMS nebo lékového stentu, který nesl antiproliferativní vysoce lipofilní sirolimový analog umirolimus (biolimus A9). Lék je v tomto případě na stent vázán bez polymeru a je uvolňován po dobu 1 měsíce. Ukázalo se, že u nemocných s vysokým rizikem krvácení (v 64 % se jednalo o seniory vyššího věku, třetinu tvořili pacienti na antikoagulační léčbě, v 18 % to byli nemocní s renální insuficiencí a 15 % s anémií) je lepším postupem použití bezpolymerového biolimového stentu než použití stentu kovového. PCI s implantací biolimového stentu snižovala riziko opakované revaskularizace a riziko infarktu myokardu, přičemž dlouhodobá bezpečnost (mortalita, pozdní trombóza stentu, krvácení) byly i při jednoměsíční duální protidestičkové léčbě zcela srovnatelné.

Jaké praktické dopady studie přinášejí?

Je potřeba dodat, že uvedené závěry nelze vztahovat na celou skupinu lékových stentů, protože mezi nimi existují určité rozdíly, nicméně v tuto chvíli máme důkazy pro to, že z podání DES použitých ve studiích LEADERS FREE a SENIOR pacienti profitují více než z implantace BMS.  

Dá se tedy říci, že v případě dostupnosti stentů použitých ve zmiňovaných studiích (firemní název Synergy a Biofreedom), není důvod zvažovat implantaci kovového stentu. Na našem pracovišti tyto stenty v katetrizační laboratoři dostupné jsou, a proto BMS používáme již jen výjimečně, např. u pacientů po resuscitaci, u nichž nevíme, jaká například bude jejich možnost spolupráce a prognóza.

Přesto je diskuse o výběru typu použitého stentu stále aktuální. V případě nedostupnosti uvedených dvou DES jsou totiž nelékové stenty stále indikované u širokého spektra pacientů s vysokým rizikem krvácení. Jedná se o seniory starší 75 let nebo pacienty s renální insuficiencí, anemií či nemocné s triple terapií složenou z duální antiagregace a antikoagulace, přičemž za vysoce rizikové považujeme takové pacienty, kteří mají alespoň jeden z uvedených rizikových faktorů. Nesmíme také zapomínat, že u každého pacienta je třeba vždy zvažovat, jaké má individuální riziko vzniku krvácivých, ale také trombotických příhod a podle toho nakonec pro něj zvolit nejvhodnější typ stentu.

Do budoucna lze však předpokládat, že prostor pro podání kovových stentů se bude dále zmenšovat až nakonec jejich pozici zcela převezmou moderní potahované lékové stenty. Pouze u nemocných s vysokým rizikem krvácení budeme muset pečlivě zvažovat, jestli implantujeme DES, který má prokázanou efektivitu i bezpečnost u těchto rizikových pacientů.

A tato doba, zdá se, není daleko. Již dnes je situace ve většině našich katetrizačních laboratoří taková, že bychom měli být schopni téměř všechny pacienty bezpečně a úspěšně ošetřit vhodnými lékovými stenty.

MUDr. Petr Kala, Ph.D., FESC, FSCAI,
Interní kardiologická klinika FN Brno