Prevence kardiovaskulárních komplikací u diabetiků – jak optimalizovat léčbu?

Diabetici mají oproti běžné populaci téměř dvojnásobné riziko kardiovaskulárních (KV) komplikací – ať už jde o infarkt myokardu (IM), různé typy cévních mozkových příhod (CMP) nebo rozvoj ischemické choroby srdeční (ICHS). Na výsledné výši rizika se významně podílí úspěšnost kompenzace diabetu – jak je to ale s ostatními rizikovými faktory KV událostí, jako je vysoký krevní tlak (TK) či dyslipidemie? A jakým způsobem je možné KV riziko u diabetiků co nejvíce snížit?

Všechny komplikace diabetu (DM) do značné míry souvisejí s úrovní jeho dlouhodobé kompenzace. Z výsledků studie, která stanovovala riziko ICHS v závislosti na výchozí hodnotě glykemie u více než 250 000 osob s diabetem ve srovnání s nediabetiky, je zřejmé, že pokud je DM dobře kompenzován, KV riziko se násobně snižuje. KV riziko narůstá i u osob doposud bez diabetu, jejichž hladina glukózy v plazmě nalačno (FPG) se pohybuje nad 5,6 mmol/l, tedy v kategorii prediabetu.

Většina pacientů s DM spadá z KV hlediska do kategorie s vysokým nebo velmi vysokým rizikem. Mezi vysoce rizikové nemocné patří diabetici se třemi nebo více hlavními KV rizikovými faktory (RF), jako jsou hypertenze, dyslipidemie či kouření, dále diabetici s orgánovým postižením, diabetici s již manifestním KV onemocněním a diabetici s časným vznikem DM 1. typu, který trvá již déle než 20 let.

Diabetici jsou z hlediska KV onemocnění rizikovou skupinou

Do kategorie s „jen“ vysokým rizikem spadají pacienti s DM trvajícím více než 10 let bez orgánového postižení (proteinurie, GF < 0,5 ml/s, retinopatie, hypertrofie LK) s jedním dalším významným RF. Do kategorie středního rizika spadá jen velmi málo diabetiků; jde o mladé pacienty do 35 let v případě DM 1. typu nebo do 50 let v případě DM 2. typu s trváním méně než 10 let a současně bez dalšího významného RF.

Na co je třeba u diabetiků klást největší důraz? Jsou všechny KV rizikové faktory stejně závažné, nebo je lepší zaměřit se například více na optimální hodnoty HbA_1c než na dosažení cílového TK či dostatečně nízké hladiny LDL-cholesterolu (LDL-c)? Nebo je nejzásadnější to, zda diabetik kouří či nikoliv?

Na některé z těchto otázek odpovídá studie publikovaná v roce 2018, která využila data ze švédského registru. Do této práce bylo zařazeno více než 270 000 pacientů s DM 2. typu, kontrolní skupinou bylo více než 1 350 000 osob bez diabetu, v odpovídajícím věku. Nemocní byli rozděleni dle věkových kategorií – nejmladším pacientům bylo méně než 55 let, následovala věková skupina 55 až < 65 let, poté 65 až < 80 let a poslední skupina 80 a více let. Nemocní byli dále rozděleni do skupin v závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti jednotlivých sledovaných RF.

Cílem práce bylo zjistit významnost jednotlivých RF pro výši rizika příhod, mezi něž byly zařazeny IM, CMP, hospitalizace pro srdeční selhání (HF) a úmrtí z jakékoliv příčiny. Dále práce zjišťovala, zda dochází ke zvýšení či snížení KV rizika v jednotlivých věkových kategoriích v závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti pěti hlavních sledovaných RF – tedy vysoké hladiny LDL-c a HbA_1c, hypertenze, kouření a albuminurie. Pozornost byla také kladena na možný pokles rizika sledovaných příhod v závislosti na poklesu hodnot HbA_1c, systolického TK a LDL-c.

Pro prognózu diabetiků je zásadní také pohybová aktivita

Výsledky studie nejsou příliš překvapivé. Ukázalo se, že pro riziko akutního IM byly nejvýznamnější rizikové faktory v tomto pořadí: HbA_1c, LDL-c, systolický TK a kouření. Přítomnost albuminurie byla v souvislosti s rizikem IM v podstatě bezvýznamná.

Co se CMP týče, největší roli hrál HbA_1c následovaný hodnotou systolického TK, významné bylo i kouření. LDL-c a albuminurie zde hrály relativně málo významnou roli. Pro riziko úmrtí z jakékoliv příčiny bylo na prvním místě kouření, úroveň fyzické aktivity a sociální status, následoval HbA_1c. Daleko menší význam měla albuminurie, systolický TK a LDL-c. Pro HF byl klíčovým RF index tělesné hmotnosti (BMI), následovaný HbA_1c, úrovní fyzické aktivity a kouřením, zatímco systolický TK, LDL-c a albuminurie zde byly jen málo významnými RF (Rawshani A et al., N Engl J Med 2018;379;633–644).

Důležitá je také skutečnost, že kromě hlavních sledovaných RF se v popředí pravidelně objevovala fyzická aktivita, která má dle této práce pro prognózu diabetiků velký význam.

V další části práce byla zpracována změna rizika v jednotlivých věkových kategoriích v závislosti na počtu nedostatečně kontrolovaných RF z oné sledované „hlavní pětice“. Autoři práce považovali za „dostatečnou kontrolu“ hodnotu HbA_1c pod 53 mmol/mol Hb, LDL-c pod 2,5 mmol/l, systolický TK pod 140 mm Hg, pacient by měl být nekuřák a neměla by být přítomna albuminurie.

Vysoce rizikový pacient? Mladý, ale zato špatně kontrolovaný diabetik

KV riziko se s narůstajícím počtem špatně kontrolovaných RF dle očekávání zvyšovalo. Velmi důležité je ale zjištění, že riziko zásadně vzrůstalo se snižujícím se věkem pacientů – tedy čím mladší byli pacienti s nedostatečně kontrolovanými RF, tím vyšší bylo jejich riziko sledovaných příhod. To znamená, že čím časnější je intervence jednotlivých RF, tím větší je dopad na zlepšení prognózy diabetika.

Data také ukazují, že má-li pacient s DM všech pět hlavních RF v optimálních hodnotách, neliší se jeho riziko IM, CMP, úmrtí z jakékoliv příčiny ani HF od zdravých kontrol.

Přitom je nutno konstatovat, že v této studii nebyly cílové hodnoty RF nastaveny nijak ambiciózně – pacienti měli mít LDL-c pod 2,5 mmol/l (současné guidelines doporučují hodnoty pod 1,8 mmol/l nebo dokonce pod 1,4 mmol/l u skupiny s nejvyšším rizikem). Požadované hodnoty systolického TK byly ve studii pod 140 mm Hg, zatímco v guidelines je za optimální systolický TK u většiny diabetiků považována hodnota 130 mm Hg.

Práce také prokázala, že vztah mezi poklesem HbA_1c, systolického TK, LDL-c a rizikem úmrtí, IM, CMP a HF není lineární. Grafy ukazují, že je-li HBA_1c snížen ještě více než autory stanovená hodnota, dochází k dalšímu poklesu rizika IM, CMP, HF i úmrtí z jakékoliv příčiny. Další pokles systolického TK pod 140 mm Hg vedl k dalšímu poklesu rizika IM a CMP, další pokles LDL-c dále snižoval riziko IM.

Z práce vyplývá, že pro co nejvýraznější snížení rizika u diabetiků je nutná optimální kontrola diabetu, dosažení cílových hodnot TK, nízké hladiny LDL-c, nekouření a dostatečná fyzická aktivita. Zcela klíčové je zahájit terapii co nejdříve v mladším věku. S tím ale souvisí problematika udržení dobré dlouhodobé adherence k léčbě.

Adherence k léčbě klesá s dobou užívání léků i s počtem užívaných tablet

Právě s dlouhodobou adherencí k terapii bývá v klinické praxi problém. Pro zajištění dobré kontroly RF pacienti často užívají řadu léků – kromě antidiabetik jsou to antihypertenziva, hypolipidemika a popřípadě další medikace ovlivňující KV systém, jako jsou antitrombotika či beta-blokátory. Ve výsledku tak nemocný může užívat 6–10 tablet denně, což může jeho adherenci významně snižovat.

Aby dlouhodobá terapie dostatečně snížila riziko budoucích komplikací, je potřebné, aby adherence dosahovala alespoň 80 %. Řada studií prokázala, že dostatečnou adherenci udrží asi jen 60 % pacientů užívajících atorvastatin. Pokud nemocní užívají současně statin s antihypertenzivem, klesá počet dobře adherentních pacientů na pouhou polovinu. Dvě pětiny pacientů dokonce léčbu statiny či antihypertenzivy přeruší do dvou let.

Adherenci k dlouhodobé farmakoterapii lze významně zlepšit snížením počtu tablet pomocí fixních kombinací. Například nekomplikovaný diabetik 2. typu s hypertenzí a dyslipidemií, léčený metforminem, může užívat statin s inhibitorem ACE, nebo trojkombinaci statin, inhibitor ACE a blokátor kalciových kanálů v jediné tabletě. I u komplikovanějších nemocných lze počty užívaných léčivých látek snížit – například použitím fixní dvojkombinace antidiabetik, dvoj- či trojkombinace antihypertenziv a dvojkombinací hypolipidemik (statin + ezetimib), takže i sedm účinných látek lze podat ve formě pouhých tří tablet.

Fixní kombinace tak představují větší šanci na dlouhodobě dobrou adherenci k léčbě. Pokud však diabetik bude kouřit a nebude mít potřebnou fyzickou aktivitu, ani sebelepší farmakoterapie ho nemusí dostatečně ochránit před budoucími komplikacemi.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXVIII. konferenci České společnosti pro hypertenzi a XXX. konferenci České asociace preventivní kardiologie ČKS v Českém Krumlově přednesl:
prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc.
Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny v Brně a II. interní klinika LF MU, Brno