Proč je dosažení optimálních hodnot krevního tlaku stále problém – hraje zde roli terapeutická inercie?

Terapeutická inercie je definována jako neschopnost či neochota zahájit nebo intenzifikovat léčbu i přesto, že k tomu existují objektivní důvody a terapeutické prostředky jsou k dispozici. Inercie ze strany lékaře může souviset s nedodržováním doporučených postupů nebo s určitou rezignací v případech, kdy si pacienti další intenzifikaci léčby nepřejí. Z dostupných údajů víme, že doporučených cílových hodnot krevního tlaku (TK) dosahují jen suboptimální počty léčených osob. Jakou roli v tomto fenoménu hraje terapeutická inercie? Tématu se věnoval ve své virtuální přednášce v rámci ESC 2020 Prof. Dr. Costantino Mancusi.

Evropské i americké guidelines pro léčbu hypertenze jednoznačně doporučují snížení TK na optimální cílové hodnoty < 130/80 mm Hg (předchozí doporučení uváděla méně striktní hranici, a to 140/90 mm Hg), zejména pak u osob mladších 65 let (J Hum Hypertens 2020). Evropské doporučené postupy navíc stanovují „bezpečnou dolní hranici“, pod kterou by TK neměl být snižován. Ta činí u mladších pacientů 120/70 mm Hg a u osob nad 65 let 130/70 mm Hg.

Jaká je realita?

Z každodenní klinické praxe víme, že výše uvedených hodnot je, navzdory doporučením, dosaženo jen u části léčených osob. V roce 2019 proběhl celosvětový on-line průzkum pod záštitou odborné rady Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi (ESC/ESH), zaměřený na management hypertenze a na implementaci doporučení, aktualizovaných v roce 2018, do reálné klinické praxe (ESC Council’s Online Survey on management of Arterial Hyperension 2020). Dotazník zodpovědělo celkem 1 458 lékařů. Jedním z okruhů zájmu, na které byl mimo jiné průzkum zaměřen, byly i dosahované cílové hodnoty TK u pacientů v ordinacích respondentů.

Téměř polovina z nich uvedla, že cílové hodnoty TK < 140/90 mm Hg podle jejich zkušeností dosáhne většina pacientů (60–80 %), necelých 40 % lékařů se pak s takovými hodnotami setkávalo přibližně u poloviny léčených. Situace ale byla značně odlišná v případě nově doporučené hodnoty cílového TK, tedy < 130/80 mm Hg. Většina respondentů (80 %) uvedla, že pod tuto hranici se v jejich praxích dostane pouze 20–60 % hypertoniků.

Průzkum dále zjišťoval, jaké byly při dosahování nově nastavených optimálních hranic TK dle ESC/ESH hlavní překážky. Nejčastěji udávanými důvody byly nízká compliance, podceňování rizik hypertenze pacienty a třetím nejdůležitějším faktorem byla právě terapeutická inercie. Menší část dotazovaných považovala nastavenou cílovou hodnotu za příliš přísnou.

Terapeutická inercie jako předmět výzkumu

Fenomén terapeutické inercie byl zkoumán i v klinických hodnoceních. Jedním z nich byla španělská populační studie, ve které investigátoři zkoumali faktory spojené s touto inercií u léčby hypertenze. Terapeutická inercie byla zjištěna u 75 % lékařských kontrol, přičemž se tento fenomén vyskytoval méně často v nemocničním prostředí oproti ambulancím a důležitou roli hrála i úroveň vědecké aktivity daného lékaře – čím více participoval na výzkumu, tím méně inercii podléhal (Redon J et al., J Hypertens 2009).

Vysoký podíl terapeutické inercie při selhávání dosažení cílových hodnot TK ukázala i metaanalýza velkých randomizovaných klinických studií (LIFE, ASCOT, VALUE, ACCOMPLISH). U pacientů, kteří nedosáhli požadovaného TK, byla terapeutická inercie důvodem selhávání až v polovině případů (20–50 %) (Kjeldsen SE et al., Blood Press 2015).

Jak můžeme terapeutickou inercii redukovat?

Bylo zkoumáno mnoho strategií minimalizace terapeutické inercie, přičemž jako nejefektivnější se ukázala edukace nejen lékařů, ale i pacientů. Dle publikovaného review (Milman T et al., Medicine/Baltimore 2018) vede taková intervence k větší pravděpodobnosti optimální kontroly TK u 19–41 % případů. Terapeutická inercie v kontrole hypertenze je důležitým jevem, který u významného procenta pacientů brání v dosažení doporučovaných cílových hodnot TK. Jednou z efektivních strategií její minimalizace je edukace lékařů a pacientů. Kromě časem prověřených možností vzdělávání se v současnosti stále více dostávají ke slovu nové technologie a telemedicína, na které je třeba se do budoucna více soustředit.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na ESC 2020 přednesl:
Prof. Dr. Costantino Mancusi
Hypertension Research Center, Università degli Studi di Napoli Federico II, Neapol, Itálie