Proč kontrola hypertenze v ČR stále pokulhává?

Léčba vysokého krevního tlaku (TK) je tématem, které se v hledáčku odborných společností ocitá poměrně často. Ostatně aktuálně existují celkem tři současně platné guidelines řešící toto téma. Čím jsou podle MUDr. Petry Vysočanové z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno odlišná, v čem se shodují a co z nich lze vyvodit pro praxi? Jak přistupovat k terapii hypertenze s ohledem na individuální stav pacientů? Jak toto onemocnění souvisí se stavem psychiky? A je možné do léčby zapojit telemedicínu?

Kterými doporučeními se vlastně při léčbě vysokého TK řídit? Těmi od České společnosti pro hypertenzi (ČSH) z roku 2017, známými ESC/ESH guidelines z roku 2018, nebo nejnovějšími doporučeními od International Society of Hypertension (ISH) – Global Hypertension Practice Guidelines 2020? V mnoha bodech se všechny tři tyto zdroje shodují, přesto ty nejnovější místy zdůrazňují informace, které v předchozích doporučeních explicitně nezazněly.

Nové guidelines řešily v dnešní covidové době poměrně zásadní otázku – co je v léčbě hypertenze optimální a co by mělo být považováno za nezbytné minimum. Je totiž jasné, že v pandemickém světě nebo v oblastech s horším přístupem k lékařské péči nebude možné například dosáhnout ideálního počtu kontrol.

Správná technika měření je naprosto zásadní

Za naprosto nezbytnou guidelines ISH považují správnou techniku měření. Zvláště u české populace, která je výrazně obézní, se často vyskytují problémy s nedostatečnou šířkou manžety. Často se zapomíná také na nutnost měřit TK v klidném prostředí. Důležité je myslet také na to, že cílem léčby hypertenze není jen dosáhnout „správných čísel“, ale především pomocí dobré kontroly zajistit snížení kardiovaskulárního (KV) rizika. Vysoký TK je totiž stále nejvýznamnějším „zabijákem“ nejen českých pacientů.

Cílových hodnot TK, kterými je pro většinu nemocných 130/80 mm Hg, je třeba dosahovat i v ambulanci, nejen při domácím měření. Vyšší hodnoty je však možné tolerovat u starších osob. Vhodné je i připomenout, že není dobrý nápad snižovat TK pod 120/70 mm Hg – zásadní je především hodnota diastolického TK (dTK), která by pod uvedenou míru opravdu neměla poklesnout. Zejména u nemocných ve vysokém věku se tyto nízké hodnoty pohybují už v pásmu tzv. J křivky, tedy v oblasti, kdy jsou důsledky snížení TK spíše negativní než pozitivní.

Jednoznačný apel na zrychlení kontroly hypertenze vychází již z guidelines ESC/ESH z roku 2018. U naprosté většiny pacientů je nutné dosáhnout normy do tří měsíců od zahájení léčby, protože pouze takto dojde k výraznému snížení KV rizika. Pouze u nemocných s velmi nízkým KV rizikem a lehce zvýšenou hodnotou TK je možné si dovolit o něco pomalejší postup. Za naprosto esenciální cíl nejnovější guidelines považují snížení TK alespoň o 20 mm Hg, nejlépe pod 140/90 mm Hg. Razantní snížení velmi vysokého TK je pacienty poměrně často špatně snášeno.

Kontroly tlaku je třeba dosáhnout do tří měsíců od zahájení léčby

Všechny aktuální guidelines doporučují zahajovat terapii hypertenze fixní dvojkombinací inhibitoru ACE (ACEi) nebo sartanu (ARB) s blokátorem kalciových kanálů (BKK) či diuretikem. Monoterapii lze využít například při léčbě plicní hypertenze s nízkým KV rizikem nebo v případě pacientů starších 80 let. Monoterapie se hodí také u mladých nemocných s nízkým KV rizikem a mírnou hypertenzí do 159/99 mm Hg, u pacientů recentně po akutním infarktu myokardu (IM) či cévní mozkové příhodě (CMP), popřípadě u nemocných s chronickým srdečním selháním a depresí systolické funkce levé komory.

Z hlediska farmakoterapie je poměrně problematická skupina seniorů. U této skupiny pacientů dochází ke snížení účinku blokátorů systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), častěji se lze setkat s problémem izolované systolické hypertenze, u níž je při příliš drastické terapii vyšší riziko poklesu dTK pod 60 mm Hg. Pro vysoký věk je typická také polymorbidita, s ní spojené užívání vyššího počtu léků a riziko interakcí.

Kontrola hypertenze se v ČR postupně zlepšuje, přesto se pohybuje jen asi kolem 55 % a v rizikové skupině je ještě o něco horší. Je tedy zřejmé, že stále existuje prostor pro zlepšení.

Nejlepší kontroly tlaku je dosahováno u starších pacientů, naopak ve věkové skupině 25–34 let je tento podíl podstatně nižší – pouhých 17,2 %. U těchto nemocných je také dlouhodobě nejhorší compliance. Tento problém není specifický pro ČR, s nedostatečnou kontrolou hypertenze u mladých nemocných se potýká většina států světa. Výskyt KV onemocnění je v této skupině pacientů neúměrně vysoký. U lidí do 60 let existuje jasná závislost mezi výší systolického tlaku (sTK) a výskytem CMP či IM.

Terapeutická inercie – zásadní problém

Poměrně často se v poslední době hovoří o terapeutické inercii, tedy jakési neochotě intenzifikovat terapii u pacienta, který nedosahuje optimálních hodnot TK. Tento problém může být zvýrazněn právě u mladších nemocných, kteří mají TK spíše mírně zvýšený a lékař tak není „nucen“ léčbu posílit přidáním dalšího léčivého přípravku.

V ČR se stále nedostatečně používá kombinační léčba, byť v této oblasti došlo v posledních deseti letech k výraznému zlepšení. Stále ještě cca 35,6 % pacientů zůstává léčena monoterapií, přestože valná většina z nich potřebuje kombinaci antihypertenziv. Situace se zlepšuje u praktických lékařů, kteří si oblíbili zejména fixní kombinace, naopak mnoho kardiologů a internistů stále s předepisováním dvojkombinací v iniciální terapii váhá a raději zahajuje léčbu titrací. To ale není nejvhodnější přístup.

Titrací sice lze po určitém čase dosáhnout dobré kontroly hypertenze, ale trvá to podstatně déle – podle některých studií až dva roky (Gradman AH et al., Hypertension 2013). A pro snížení KV rizika je naprosto zásadní, aby se hodnota TK dostala do optimálního rozmezí do tří měsíců od zahájení léčby, jinak je pacient vystaven nebezpečí akutních KV příhod (Rea F et al., Eur Heart J 2018).

Fixních kombinací (SPC – single pill combination) se lékař nesmí bát. Mají mnohé výhody – zajišťují lepší setrvání na antihypertenzní léčbě a prokazatelně také snižují mortalitu (Simons LA et al., Curr Med Res Opin 2017). Přestože jsou SPC zahrnuty ve všech doporučeních, SÚKL zatím radí spíše zahájit léčbu kombinací volnou a teprve poté přejít na SPC. Tento rozpor je poněkud nešťastný, ale snad bude brzy odstraněn ve prospěch SPC.

Jako malé osvěžení nyní poslouží jedna kazuistika. Pacientem je pan Vlastimil, ročník 1966, který od 40 let trpí hypertenzí. Ta byla léčena perindoprilem v monoterapii, ale pacient lék sám vysadil po změně životního stylu. Trpí hyperlipidemií, ale ta se podstatně zlepšila po redukci hmotnosti; nemocný pravidelně sportuje a bohužel také pravidelně kouří – asi 5 cigaret denně.

I lehká hypertenze může vést k těžkým komplikacím

Při poslední kontrole u lékaře měl TK 150/90 mm Hg, doma si měří kolem 140/80 mm Hg. Tepová frekvence byla 80/min. Co by bylo třeba na této kontrole s panem Vlastimilem udělat? Předepsat SPC, například perindopril 5 mg + amlodipin 5 mg, předepsat nějakou jinou monoterapii – třeba beta-blokátor, anebo neřešit vůbec nic, protože se nemocný přece snaží, zhubnul, sportuje a omezil kouření?

Správná odpověď je podání SPC. Proč, když jde o mírnou hypertenzi a relativně málo rizikového nemocného? U pana Vlastimila už totiž dávno minulo oněch 3–6 měsíců, během nichž se zkoušela pouhá změna životosprávy, a efekt stejně nebyl dostatečný. Proto guidelines doporučují zahájit farmakoterapii pomocí SPC.

Jenže lékař pana Vlastimila SPC nepředepsal a pacient odešel domů jen s doporučením držet se dál zdravého životního stylu. A co následovalo? V následujících 14 dnech začal pan Vlastimil pociťovat bolesti na hrudi při jízdě na kole do kopce, který dřív běžně zvládal, poslední den se po 3 km vrátil domů a bolesti přetrvávaly, jel proto do nemocnice. Tam se ukázalo, že má změny na EKG a v krvi pozitivní troponin. Po provedení koronarografie bylo zřejmé, že pacient má kritické stenózy na obou koronárních tepnách.

Pan Vlastimil tedy dostal typickou léčbu pro nemocné po IM – kyselinu acetylsalicylovou (ASA) 100 mg, klopidogrel 75 mg, perindopril 5 mg + amlodipin 5 mg, atorvastatin 80 mg, bisoprolol 5 mg, pantoprazol 20 mg a k tomu ještě alopurinol 100 mg. Pacient, který se obával dlouhodobého užívání jedné tablety, tak ve výsledku kvůli terapeutické inercii skončil u celkem osmi léčiv.

Perindopril signifikantně snižuje riziko srdečního infarktu

Přitom perindopril, který původně pan Vlastimil užíval, vykazuje v léčbě hypertenze vynikající efekt. Má výhodu jednoho z nejdéle působících blokátorů RAAS s poměrem trough-to-peak blížícím se 100 %. Téměř 24 hodin účinkující perindopril tak vede k zajištění optimální kontroly TK během celého dne bez zvýšení rizika KV příhod v ranních hodinách, což je naprosto zásadní.

Perindopril i v monoterapii dokonce prokazatelně snižuje riziko IM. Jediný další lék, u kterého je tento efekt potvrzen, je ramipril, ale relativní přínos se ukázal být o 44 % vyšší u perindoprilu. Toto léčivo současně zvyšuje vylučování bradykininu a příznivě ovlivňuje endoteliální funkci.

Nyní ještě k další kazuistice. Pacientem je tentokrát pan Martin, který se narodil v roce 1980 – je tedy ještě výrazně mladší než pan Vlastimil. Hypertenze (155/95 mm Hg) mu byla zjištěna v roce 2017 na preventivní prohlídce, která současně ukázala i zvýšený cholesterol a glykemii. Pan Martin v té době kouřil 25 cigaret za den. Po prohlídce začal sportovat, zhubnul 10 kg a redukoval příjem alkoholu. Bylo provedeno 24hodinové monitorování TK, které prokázalo, že většina hodnot sTK je mimo optimální rozmezí.

V tomto případě je nutné podat poměrně intenzivní léčbu. Pan Martin dostal od praktického lékaře cilazapril v kombinaci s felodipinem a rilmenidinem, tedy trojkombinaci již v iniciální léčbě. Bylo to správné řešení? V podstatě ano, jen by bylo vhodné myslet na možnost nedostatečné adherence a raději od začátku podat trojkombinaci SPC. Tu také nakonec pacient dostal – šlo o trojici perindopril, indapamid a amlodipin. Teprve tato trojkombinace vedla k významnému snížení TK, který se konečně ocitl v požadovaném rozmezí. Podstatný vliv na to mělo zřejmě zlepšení compliance.

Fixní kombinace vedou k nejlepší kontrole tlaku

Zvláště u mladších pacientů je problém nedostatečné adherence k léčbě velmi podstatný. Použití SPC jej sice nedokáže odstranit úplně, ale vede k velmi výraznému zlepšení. U pana Martina bylo nejzásadnější předejít KV komplikacím, což použitá trojkombinace zajišťuje velice efektivně.

Pan Martin nakonec optimálního tlaku dosáhl a KV příhod byl prozatím ušetřen. Do ordinací však chodí také nemocní, u nichž se TK zkrátka do cílových hodnot dostat nedaří – netolerují výrazné snížení TK, netolerují vysoké počty antihypertenziv. Je třeba připomenout, že i malé snížení TK u pacientů s vysokým KV rizikem zabrání stejnému množství KV příhod jako výrazné snížení TK u nemocných nízce rizikových.

Co lze pro zlepšení kontroly TK udělat dnes, v době stále komplikované pandemií COVID-19? Právě u hypertoniků je velmi vhodné a snadné zapojit telemedicínu. Podle recentní studie, která se zaměřila na výcvik týmů, které pacienty sledovaly na dálku právě telemonitoringem, bylo zjištěno, že pomocí telemedicíny lze dosáhnout velmi dobrých výsledků i ve vysoce rizikových skupinách (Omboni S et al., Hypertension 2020).

Distanční léčba tedy funguje, je ale nutné pro ni nastavit jistá pravidla. Pacient musí mít především validovaný tonometr. Cílový TK při domácím měření by měl být minimálně pod 135/85 mm Hg. Následně je nutné vytvořit plán domácího měření – to by mělo probíhat minimálně tři dny, ale optimálně sedm dní dvakrát denně. Dále je nutné promyslet typ komunikace s lékařem a její frekvenci.

Na potížích s hypertenzí se může podílet i špatný stav psychiky

Současná doba není jednoduchá pro nikoho – a s těžkou dobou přichází i vyšší riziko psychických potíží. Je známo, že deprese zvyšují výskyt hypertenze asi 1,3×. Rozvoj bipolární poruchy je spojen s rizikem rozvoje hypertenze 1,5–2,5× častěji oproti běžné populaci. V případě psychických komplikací je třeba být obezřetný s volbou antihypertenziv – některá totiž mohou zvláště projevy deprese zhoršit. Pro pacienty, kteří odmítají užívat farmakoterapii, může být vhodný i pokus o snížení TK pomocí meditačních technik. Existují také evidence-based data potvrzující efekt česneku na pokles TK.

Nejen pro pacienty, ale i pro lékaře je zásadní vědět, že šťastní lidé žijí déle, jak zjistila velká mortalitní observační studie probíhající v letech 2006–2013. V té byly účastníkům položeny čtyři otázky. Baví vás, co děláte? Jste rádi ve společnosti druhých? Cítíte se v poslední době plní energie? Když se ohlédnete zpět, hodnotíte svůj život jako šťastný? Ukázalo se, že na čím více otázek odpověděli respondenti kladně, tím vyššího věku se dožívali (Zaninotto P et al., BMJ 2016; 355.bmj.i6267).

Podobné zjištění vyplynulo i ze studie, která zkoumala 3 221 dobrovolníků sledovaných 20 let. V práci se ukázalo, že celková mortalita u lidí bez vrásek na čele (tedy u těch, kteří se více usmívali), byla jen 2,1 % – zato u chronických mračounů se pohybovala kolem 15,2 % (ESC Munich 2018).

Správná farmakoterapie je pro léčbu hypertenze zásadní. Nejvýznamnější posun znamenají rozhodně kombinace SPC, zejména s dlouhodobě účinkujícími složkami, mezi něž patří i perindopril. Pro snížení mortality i KV rizik je však nutný také pozitivní přístup k životu a zdravý životní styl. Možná právě v těchto dvou bodech mají obyvatelé ČR největší rezervy.

Zdroj: https://www.praktickylekar.online/gKU_lB0UfNA