Rizika pro diabetika: krevní tlak, glykemie, nebo cholesterol?

Nejvíce diabetiků stále umírá na kardiovaskulární (KV) onemocnění. Potvrzuje se, že prognózu pacientů s diabetem 2. typu lze zlepšit, nebo dokonce přiblížit úrovni běžné populace, pokud je dosaženo optimální hodnoty glykovaného hemoglobinu, krevního tlaku a LDL-cholesterolu. Současně je důležité, aby nemocní nekouřili a měli pravidelnou fyzickou aktivitu. Data ze švédského registru navíc ukazují, že čím časnější jsou intervence – tedy v mladším věku, tím větší pozitivní dopad na zdraví diabetiků mají. Rizikové faktory lze ovlivnit režimovými opatřeními a farmakoterapií. Aby pacient vydržel léky dlouhodobě užívat, je klíčové podpořit jeho adherenci – každý lékař má například možnost využít fixní kombinace, a minimalizovat tak počet užívaných tablet.

Na problematiku rizika aterosklerotických kardiovaskulárních příhod (ASKVO) u pacientů s diabetem 2. typu a na to, jak ho lze účinně pozitivně ovlivnit, se v rámci odborného programu XXXVIII. konference České společnosti pro hypertenzi a XXX. konference České asociace preventivní kardiologie ČKS v Českém Krumlově zaměřil prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc., z Oddělení klinické biochemie LF MU a FN u svaté Anny v Brně. Připomněl, že pacienti s diabetem mají v naprosté většině vysoké nebo velmi vysoké riziko ASKVO. Velmi vysoké riziko mají ti nemocní, u nichž se už manifestovalo ASKVO nebo mají orgánové postižení (proteinurie, glomerulární filtrace < 0,5 ml/s, retinopatie, hypertrofie levé komory) nebo tři a více dalších hlavních rizikových faktorů (vyšší věk, hypertenzi, dyslipidemii, kouření, obezitu) nebo jde o pacienty s časným vznikem diabetu 1. typu, trvajícího už více než 20 let. Vysoké riziko pak mají diabetici 2. typu s diabetem trvajícím déle než 10 let, bez orgánového postižení nebo s jedním dalším významným rizikovým faktorem (Cosentino F et al., Eur Heart J 2020).

Fyzická aktivita jako důležitý faktor prognózy

Zajímavá data o riziku diabetiků a jeho modifikaci vydal švédský registr Swedish National Diabetes Register (Rawshani A et al., N Engl J Med 2018), zahrnující více než 271 000 pacientů s diabetem 2. typu a více než 1 355 000 kontrol. Byli rozděleni podle věku v intervalu < 55 až ≥ 80 let a podle přítomnosti či nepřítomnosti pěti hlavních rizikových faktorů – glykovaného hemoglobinu, LDL-cholesterolemie, krevního tlaku, kouření a albuminurie. Sledována byla významnost různých rizikových faktorů pro výši rizika mortality z jakékoli příčiny a KV příhod, jako je akutní infarkt myokardu (AIM), cévní mozková příhoda (CMP), hospitalizace pro srdeční selhání (HF). Ukázalo se, že na riziko AIM u diabetiků měly největší negativní vliv dekompenzované rizikové faktory v podobě glykovaného hemoglobinu, LDL-cholesterolu, systolického krevního tlaku a také kouření. Albuminurie byla v pozadí, bez významnějšího dopadu na riziko AIM u nemocných s diabetem. „Pokud jde o riziko cévní mozkové příhody, nejvýznamněji se uplatnil nekontrolovaný glykovaný hemoglobin a systolický krevní tlak, ale také nedostatek fyzické aktivity a kouření. Význam nekontrolovaného LDL-cholesterolu a albuminurie byl výrazně nižší,“ uvedl V. Soška a doplnil, že na riziko mortality z jakékoli příčiny mělo podle švédské studie vliv především kouření, nedostatečná fyzická aktivita a rodinný stav. Velmi významný byl ještě nekompenzovaný glykovaný hemoglobin a do jisté míry albuminurie. Pro riziko HF byl klíčovým rizikovým faktorem index tělesné hmotnosti následovaný glykovaným hemoglobinem a fyzickou aktivitou a kouřením. „Velmi zajímavé je, že u všech rizik byla vždy v popředí fyzická aktivita. Tento faktor má tedy zřejmě pro prognózu diabetiků zásadní význam,“ odvodil V. Soška.

Čím dříve, tím lépe

Švédská data ukázala i to, že u diabetiků, kteří měli pod kontrolou všech pět rizikových faktorů, podle nichž byli stratifikováni, nebylo riziko AIM, stejně jako riziko CMP, odlišné od rizika zdravých osob. Jejich riziko ASKVO narůstalo až s počtem rizikových faktorů, které nebyly dostatečně kompenzovány. „Rád bych ještě zdůraznil, že se zjistilo i to, že čím mladší diabetik byl, tím dramaticky vyšší bylo jeho riziko z hlediska budoucích komplikací v případě, že neměl kontrolovány důležité rizikové faktory,“ řekl V. Soška. Jinak řečeno, pacient s diabetem mladší 55 let s nekontrolovanými rizikovými faktory čelí významně vyššímu KV riziku než osmdesátník ve stejné situaci. Tento vztah se potvrdil v případě rizika AIM, CMP i úmrtí z jakékoli příčiny. „V případě úmrtí z jakékoli příčiny nebylo u osmdesátníků, majících jeden až tři nekontrolované rizikové faktory, prakticky zvýšeno riziko, zatímco u osob s diabetem do 55 let věku byl nárůst rizika v podobné situaci velmi dramatický,“ doplnil V. Soška. Lze tedy shrnout, že pokud se podaří u diabetika kompenzovat všechny rizikové faktory, je jeho prognóza srovnatelná s nediabetikem z běžné populace, a navíc, pokud se tato kompenzace podaří co nejdříve v jeho životě, přinese mu tento zásah největší benefit. „Dodejme, že ve studii nebyly cílové hodnoty rizikových faktorů nijak ambiciózní, přesto stačily k popisovanému efektu. Pro LDL-cholesterol byly cílem hodnoty pod 2,5 mmol/l. Podle dnes platných doporučení bychom museli usilovat o hodnoty pod 1,8 mmol/l, nebo dokonce pod 1,4 mmol/l. Stejně tak systolický krevní tlak: ve studii byly cílem hodnoty pod 140 mm Hg, dnes bychom si ale přáli pod 130 mm Hg,“ konstatoval V. Soška. Navíc lze podle něj z grafů vypozorovat i to, že pokud se například dále sníží glykovaný hemoglobin, tedy ještě pod cílovou hodnotu, dále se snižuje riziko úmrtí z jakékoli příčiny a riziko AIM.

Jak účinně zvýšit adherenci k léčbě?

Odpověď na otázku, co je zapotřebí udělat pro pacienta s diabetem a rizikovými faktory, je zřejmá z výše uvedeného výkladu – usilovat o optimální kompenzaci diabetu, dosáhnout cílové hodnoty krevního tlaku a velmi nízkého LDL-cholesterolu (platí, že čím níže, tím lépe). Pacient by také neměl kouřit. Podle V. Sošky je třeba cílit na všechny rizikové faktory a s terapií začít co nejdříve. Časně zahájená léčba klade ale zvlášť vysoké nároky na adherenci pacienta – léky bude muset užívat mnoho desetiletí. „Víme, že adherence dramaticky klesá s dobou trvání léčby, proto bychom měli nemocným terapii co nejvíce usnadnit,“ zdůraznil V. Soška.

Studie ukazují, že požadované 80% adherence dosahuje jen 60 % pacientů užívajících atorvastatin. Pokud užívají dva léky, je adherence jen 50 % a 40 % léčbu statiny přeruší do dvou let (Skoupá J, Kapitoly z kardiologie 2011). Adherence k terapii rapidně klesá, pokud pacient užívá jak antihypertenziva, tak statiny – za půl roku klesne na pouhých 36 % (Chapman RH et al., Arch Intern Med 2005). „Účinným řešením je snížení počtu užívaných tablet. Diabetik zpravidla užívá kromě několika antidiabetik ještě antihypertenziva a statiny, popřípadě další léky – často tak má šest, deset i více tablet. Pokud využijeme fixní kombinace, můžeme počet tablet výrazně snížit. Fixní kombinací lze podávat například metformin s gliptinem a statin lze užít v jedné tabletě s inhibitorem ACE a blokátorem kalciových kanálů,“ uzavřel V. Soška.

(čil)