Sekundární prevence u kardiologických pacientů – proč, jak a kdo?

S prevencí kardiovaskulárních příhod je třeba v ideálním případě začít dřív, než nějaké nastanou. Existují možnosti prevence pro pacienty, kteří už akutní kardiovaskulární obtíže, například infarkt myokardu, prodělali? Spolupráce pracovišť akutní kardiologie s kardiology-preventisty může pacientům přinášet mnohé benefity – protože i když kardiovaskulární mortalita během let setrvale klesá, prostoru pro zlepšení je stále více než dost.

Ve statistikách se lze trendem klesající kardiovaskulární úmrtnosti „konejšit“ již velmi dlouhou dobu. Je známo, že z 10 let přírůstku průměrné délky dožití v posledních 40–50 letech minimálně sedm přidala právě zlepšující se kardiologie. I když tyto údaje jistě znamenají významné pokroky v léčbě i prevenci, je třeba nezapomínat na jedno důležité „ale“ – pokles mortality v evropských zemích stále zpomaluje. Ve skutečnosti se tedy trend minimálně v posledních dvou desetiletích nedá označit za příznivý. Jak se dostat zpátky k pozitivnějším číslům ze začátku tisíciletí? Velká rezerva spočívá v populaci nemocných, kteří jsou správně, rychle a dobře ošetřeni v kontextu akutního koronárního syndromu (AKS).

ČR opět zemí s vysokým kardiovaskulárním rizikem

Doporučené postupy dle ESC/EAS 2019 řadí ČR do kategorie zemí s vysokým kardiovaskulárním rizikem, přestože dříve byla zařazena mezi nízce rizikové země. Stalo se tak proto, že se tuzemská data začínají vzdalovat výsledkům z jiných vyspělých evropských států; a to i přesto, že trendy z Národního registru kardiovaskulárních intervencí (ÚZIS ČR) pro AKS vycházejí poměrně příznivě. Počty hospitalizovaných nemocných s AKS v jednotlivých letech mírně klesají, například v roce 2017 bylo zaznamenáno 15 000 případů AKS a 3 500 případů nestabilní anginy pectoris (UAP), zatímco o dva roky dříve to bylo necelých 16 000 AKS a přes 4 300 UAP.

Podle dat Národního registru hrazených zdravotních služeb (ÚZIS ČR) jsou v ČR zaznamenány případy akutního infarktu myokardu (AIM) s četností 142 na 100 000 obyvatel. Nejvyšší výskyt s ohledem na počet obyvatel lze pozorovat v Moravskoslezském kraji, na druhém místě je Ústecký kraj, dále Karlovarský kraj. Nejnižší počet zaznamenaných případů je v Praze – a to i po provedení věkové standardizace. Tato metoda umožňuje zohlednit rozdíly ve věkové struktuře obyvatel jednotlivých krajů; udává teoretický počet případů na 100 000 obyvatel daného kraje v situaci, že by věková struktura obyvatel všech krajů byla shodná.

Je třeba zdůraznit, že co se akutní péče týče, je na tom ČR velice dobře. Počtem úspěšných revaskularizací (PCI) se zařazuje do nejlepší třetiny sledovaných evropských zemí. Na druhé straně třicetidenní mortalita na AIM v ČR už tak optimisticky nevypadá, byť si některé sousedící země, například Rakousko, vedou ještě o něco hůře.

Cesta pacienta po AIM je různá, ale vždy s průvodcem

Problém nespočívá v tom, že by se v tuzemsku nevědělo, jak zacházet s pacienty po AKS. Guidelines pro management těchto nemocných samozřejmě existují a jsou velmi komplexní. Možná právě jejich komplexita přináší jistá úskalí, která lze pozorovat při snaze uvést doporučení do klinické praxe.

Kdo je vlastně zodpovědný za to, aby nemocní po AKS neměli časnou rekurenci? Do problému zasahuje řada lékařů i nelékařských profesionálů. Organizace péče o nemocné po AIM je složitá; každý nemocný po AKS má před sebou dlouhou cestu, po které ho musí někdo provázet. Ne všichni potřebují stejný typ péče. Část z nich se po AIM dostane do PCI ambulancí kardiocenter, jiní poputují na běžná kardiologická pracoviště, další skončí u internistů nebo jen v ordinacích praktických lékařů. Nejhorším scénářem je, že by se pacient ocitl úplně bez péče, což se ale naštěstí v místních podmínkách příliš často neděje.

Prognóza nemocných po AKS se liší v řádech desítek procent podle toho, jak byli v době události staří a jaké mají rizikové faktory. V současné době jsou vnímány největší problémy hlavně v souvislosti s nedostatečnou hypolipidemickou léčbou, při níž často není dosahováno uspokojivých výsledků přesto, že jsou možnosti farmakoterapie dnes široké a v podstatě je možné, aby každý pacient po AKS pomocí správně užívaných léčiv dosáhl optimální hladiny lipidů v krvi. Zásadní roli ovšem hraje edukace, a také zapojení dalších nelékařských profesionálů, jako jsou například nutriční terapeuti, rehabilitační specialisté, farmaceuti i psychologové. Je v podstatě nemožné, aby všechny potřebné informace předal nemocnému jeden člověk; zapojení více odborníků pomáhá snížit riziko opakování stavu a zhoršení cévní nemoci.

Po proběhlém AIM je třeba u konkrétního pacienta zhodnotit možnosti a ještě před propuštěním z nemocnice provést tzv. rizikovou stratifikaci. Je nutné stanovit rozsah ischemické choroby srdeční (ICHS), komplexnost revaskularizace a reziduální ischemie a také určit LVEF. Při hodnocení nelze opomenout komplikace během hospitalizace a úroveň kontroly rizikových faktorů – metabolických, hemodynamických a režimových. Podle toho, jak stratifikace dopadne, je třeba nemocnému doporučit správnou intenzitu a úroveň sledování. Je vhodné také vypočíst mortalitní riziko, například pomocí dobře známého skóre rizik GRACE.

Jak stanovit adekvátní péči o nemocné po AKS?

Faktory, které určují prognózu nemocných s AIM, jsou všeobecně známy; zejména jde o vyšší věk, už proběhlý AIM v dřívější anamnéze, přítomnost diabetu a historii cévní mozkové příhody. Stratifikaci lze provést tedy poměrně dobře, otázkou však je, zda se všichni pacienti dostanou k optimální péči vzhledem ke kapacitě systému.

Za 6–8 týdnů po AKS, samozřejmě v závislosti na rizikovosti pacienta, je třeba provést jistou reevaluaci. Pacient by měl projít kompletním klinickým vyšetřením, včetně echokardiografie s určením LVEF, provedeno by mělo být také laboratorní hodnocení, včetně kompletního lipoproteinového profilu. Je nutné zkontrolovat i adherenci k medikaci a dodržování režimových opatření (dieta, pohyb, nekuřáctví). Poté by měl být nemocný odeslán do programu kardiovaskulární rehabilitace.

Optimální management pacienta po AIM je komplexní záležitost, která začíná okamžikem předání nemocného z akutní péče do chronické. Důležité je, aby při propouštění z nemocnice dostal pacient podrobné instrukce k životnímu stylu i užívání medikace a aby věděl, jak bude organizována následná péče. Už v této fázi by měl být pozván k první kontrole v kardiocentru. Následná péče po AKS probíhá v multidisciplinárním týmu, jehož součástí je obvykle kardiolog, může v něm být ale také internista či praktický lékař se zkušeností a tréninkem ve sledování pacientů po AKS, nutriční či rehabilitační specialista a v řadě případů také odborník, který pacientovi pomůže s odvykáním kouření. Cílem tohoto přístupu je snížit riziko rekurence AKS, redukovat mortalitu a zlepšit celkovou kvalitu života nemocného.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze