Uzávěr ouška levé síně jako alternativa k warfarinu?

Fibrilace síní (FS) je onemocněním, které trápí především starší polymorbidní populaci. Tito nemocní jsou nejenom ve zvýšeném riziku tromboembolických příhod, ale také krvácivých komplikací. Chronická antikoagulace tak pro tyto často křehké osoby představuje značné riziko. Asociaci mezi okluzí ouška levé síně a počtem hospitalizací pro tromboembolii u pacientů s FS, kteří intervenci na oušku levé síně podstoupili v jedné době s kardiochirurgickým zákrokem, se věnovala práce amerických autorů, která vyšla letos v lednu v časopise JAMA.

Fibrilace síní je nejčastější dlouhodobou arytmií a předpokládá se, že v roce 2020 bude postihovat jen v USA asi 3,3 milionu osob. Ouško levé síně je u nemocných s FS nejčastějším místem formace trombů, které se mohou uvolnit a způsobit ischemické patologie. Odhaduje se, že asi 90 % trombů, zodpovědných za cévní mozkové příhody (CMP), vzniká právě v oušku levé síně. Efektivní prevencí vzniku těchto trombů v je perorální antikoagulace, tradičně v podobě warfarinu, který je stále častěji v poslední době nahrazován přímými perorálními antikoagulancii (DOACs). Bohužel podle dostupných dat užívá antikoagulancia jen asi polovina nemocných s FS. V případě warfarinu patří mezi nejčastější limitace jeho podání obava z krvácivých komplikací a obtížné udržení efektivní terapeutické koncentrace s žádoucí hodnotou INR cena. Svou roli sehrává i preference nemocných. Nejčastější překážkou spojenou s léčbou DOACs jsou naopak finanční limitace plátců péče.

Určitou alternativou k antikoagulační léčbě by tak mohla být okluze ouška levé síně, která může být provedena i během kardiochirurgického zákroku indikovaného z jiného důvodu. Význam chirurgické okluze ouška levé síně (surgical left atrial appendage occlusion, S-LAAO) v prevenci tromboembolické nemoci (TEN) dosud nebyl v literatuře přesně popsán. U starších nemocných s FS by však mohl být nezanedbatelný.

Okluze ouška levé síně jako doplněk ke koronárnímu bypassu nebo operaci chlopně

V rámci retrospektivní kohortové studie byla analyzována data od 10 524 recipientů Medicare s FS, kteří mezi lety 2011 a 2012 podstoupili koronární bypass (CABG) nebo zákroky na mitrální či aortální chlopni. Ti, u kterých bylo zároveň chirurgicky okludováno ouško levé síně, byli porovnáváni s pacienty, kterým ouško okludováno nebylo. Do studie byli zařazeni nemocní starší 65 let, sledování probíhalo po dobu tří let. Primárním sledovaným parametrem byla hospitalizace pro tromboembolickou příhodu, která zahrnovala kompozit ischemické CMP, tranzitorní ischemické ataky (TIA) a systémové embolizace. Sekundárně byla hodnocena míra krvácivých CMP, celková mortalita a kompozit tromboembolismu, hemorrhagické CMP a celkové mortality.

S-LAOO chrání nemocné s FS před tromboembolií

Medián věku zařazených nemocných byl 76 let, ve 39 % se jednalo o ženy a medián skóre CHA₂DS₂-VASc byl 4. Průměrná délka follow-up byla 2,6 roku. S-LAAO byla provedena u 37 % pacientů. Tromboembolická příhoda postihla celkem 5,4 % nemocných v souboru, hemorrhagická CMP 0,9 % a celková mortalita dosáhla 21,5 %. Ukázalo se, že tříleté riziko hospitalizace pro TEN bylo v intervenované skupině statisticky významně nižší (4,2 vs. 6,2 %). Signifikantní byl rovněž rozdíl v celkové mortalitě (17,3 % vs. 23,9 %) a v kompozitním endpointu tromboembolismu, krvácivé CMP a celkové mortality (20,5 vs. 28,7 %). Rozdíl v riziku samostatné krvácivé CMP však nedosáhl statistické významnosti, v obou skupinách se toto riziko pohybovalo kolem 0,9 %.

S-LAAO pomáhala hlavně nemocným bez orální antikoagulace

Zajímavé zjištění přinesla stratifikace pacientů podle preskripce orálních antikoagulancií během propuštění z nemocnice po kardiochirurgickém zákroku. Statisticky významný rozdíl v riziku rehospitalizace pro tromboembolismus totiž přetrval jen u těch, kteří při propuštění antikoagulancia nedostávali. Naopak u pacientů užívajících po propuštění warfarin nebo NOACs nedosáhl rozdíl v riziku statistické významnosti. Ukazuje se tak, že ablační zákroky by mohly představovat zejména zajímavou alternativu k orálním antikoagulanciím u starších nemocných, kteří jsou ve zvýšeném riziku krvácivých komplikací.

Limitací studie recentně publikované v JAMA je nicméně nedostupnost dlouhodobých antikoagulačních dat, práce zahrnovala pouze informaci o situaci během propuštění z nemocnice. S-LAAO by tak mohla být výhodná zejména pro polymorbidní pacienty, kteří z jakéhokoliv důvodu podstupují otevřenou operaci srdce. Do budoucna bude nicméně žádoucí provést dostatečně velké randomizované klinické studie jak antikoagulovaných nemocných, tak u těch, u nichž antikoagulancia indikována nejsou.

Literatura:
Friedman DJ, et al. Association between left atrial appendage occlusion and readmission for thromboembolism among patients with atrial fibrillation undergoing cardiac surgery. JAMA 2018;319(4):365-374.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2670253