Vakcinace proti COVID-19 – nejaktuálnější otázky a odpovědi

V poslední době se řada praktických lékařů zapojila do očkování proti COVID-19. Kde objednávat vakcíny a další vybavení? Komu a po jaké době podávat třetí posilovací dávku – tzv. booster? A pro koho se hodí tzv. dodatečná dávka po čtyřech týdnech? Je možné očkovat i kojící a těhotné ženy, popřípadě pacienty s vysokými titry protilátek proti COVID-19? Odpovědi na tyto a mnohé další otázky lze nalézt na následujících řádcích.

Se zlepšením proočkovanosti populace proti COVID-19 může dnes pomoci každý praktický lékař. Kde ale objednat vakcíny? Není nutné složitě telefonovat a zapojovat sítě kontaktů a známých; vakcínu proti COVID-19 lze objednat stejně jako všechny státem hrazené vakcíny – stačí vyhledat webovou adresu www.vakciny.avenier.cz nebo použít e-mail vakciny@avenier.cz.

Komu internetová komunikace nevyhovuje, může využít telefonní linku 800 11 22 33, která je v provozu denně od 6:30 do 17:00. Přestože by se dalo očekávat, že bude linka přetížená, většinu času funguje poměrně spolehlivě. Pro aplikaci vakcíny jsou k mání tzv. tuberkulinky, které jsou oproti dříve používaným inzulinkám výhodnější z hlediska hygieny, byť méně šetří materiál.

Je nutné vědět, jak vakcíny správně skladovat

Zcela zásadní je znát skladovací podmínky jednotlivých vakcín a také vědět, v jakých intervalech by měly jednotlivé dávky následovat. Dvoudávková vakcína Comirnaty se v ordinaci skladuje při teplotě 2–8 °C a aplikuje se po 21–23 dnech. Doba skladování nemá překročit více než měsíc po rozmrazení. Co se otevřených lahviček týče, ty lze skladovat maximálně šest hodin při 2–30 °C. Jednodávkový Janssen vyžaduje pro skladování podobné podmínky, ale rozmrazený vydrží až 4,5 měsíce. Otevřenou lahvičku lze skladovat 6 hodin při 2–8 °C nebo tři hodiny při 8–25 °C. Spikevax je dvoudávková vakcína, která se podává v intervalu 25–35 dní. Skladuje se v lednici při stejné teplotě jako ostatní vakcíny, rozmrazená vydrží 30 dní a po otevření lahvičky ji lze skladovat při 2–25 °C.

V tuto chvíli připadá nejvíce v úvahu vakcinace pomocí mRNA vakcín, kterými se provádí i přeočkování třetí dávkou. Poměrně častá je též aplikace vakcíny Janssen, jejíž nejzásadnější výhodou je potřeba pouze jedné návštěvy lékaře a jedné dávky. Naopak největší plus vakcíny Spikevax spočívá nejen v její extrémně dobré imunogenicitě, ale zejména v tom, že je v lahvičce již naředěná. V jedné lahvičce Comirnaty je zase jen šest dávek, což znamená menší riziko, že po očkovacím dni zbudou nevyužité „přebytky“, které by bylo nutné vyhodit.

Koho a kdy očkovat?

Vysvětlování výhod vakcinace a jistá snaha přimět k očkování nerozhodné by měly být samozřejmostí. VZP dokonce rozeslala praktickým lékařům seznam neočkovaných osob ve věku 50 let a výše. Možnost obdržet posilovací dávku se otevírá jedincům, kteří mají šest měsíců od dokončení základního schématu. Tito pacienti také dostávají upozornění od své pojišťovny, že mají na „booster“ nárok. Dávku dodatečnou lze podat nejdříve čtyři týdny od dokončení schématu.

Posilovací dávka je vhodná pro seniory starší 65 let, osoby umístěné ve zdravotnických zařízeních poskytovatele dlouhodobé lůžkové péče nebo v domovech pro seniory, popřípadě v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem. Posilovací dávku by měly obdržet též osoby s chronickými onemocněními, s predispozicí k těžkému průběhu nemoci COVID-19. Další skupinou, vhodnou k proočkování třetí dávkou, jsou zdravotníci a pracovníci v zařízení sociálních služeb, kteří v minulosti nikdy neprodělali COVID-19.

Dávka dodatečná, tedy ta, která se podává čtyři týdny po dokončení očkovacího schématu, je vhodná pro pacienty se středně těžkou a těžkou imunosupresí či primárním imunodeficitem, pro nemocné s pokročilou či neléčenou HIV infekcí či pacienty se stavem vyžadujícím imunosupresivní terapii. Tato dávka se podává pouze na základě doporučení lékaře pracoviště, které se zabývá léčbou některého z výše uvedených stavů.

Co s nevyužitými dávkami a jak očkování vykazovat?

Jak očkování vykazovat? Pod kódy 99936-39 dle typu vakcíny a pod kódem 01307 pro pacienty starší 60 let, při primovakcinaci, u imobilních osob (neschopných dostavit se do ordinace), též u nemocných s imunodeficitem, onkologických pacientů či nemocných po transplantaci. Pokud pacient přichází pouze na očkování, není vykazován žádný další výkon (například epizoda péče).

Co se děje, když vakcíny zbudou? V tuto chvíli nic. Vakcín je dostatek a je určitě lepší vyočkovat osm z deseti, než aby byla zlikvidována celá dávka. Nepoužitelné vakcíny je však nutné vždy nahlásit v co nejkratším termínu národnímu koordinátorovi na adresu uher@zdravotnictvi.cz.

Bude z jednodávkové vakcíny nakonec dvoudávková?

Už před nějakou dobou pronikla do médií zpráva, že oblíbená jednodávková vakcína Janssen nemusí být dostatečně účinná. Bohužel se ukazuje, že tomu tak skutečně je, a její účinnost je ve srovnání s mRNA vakcínami po několika měsících od vakcinace výrazně nižší. Je vysoce pravděpodobné, že se i u Janssenu nakonec přistoupí k očkování dvěma dávkami, popřípadě bude nutné přeočkovávání jednou dávkou mRNA vakcíny.

A jak je to s třetí dávkou u pacientů, kteří již prodělali COVID-19? Pokud si pacient přeočkování přeje, je možné ho provést. Zdá se však, že u imunokompetentních pacientů po COVID-19 není třetí dávka očkování nutná. Naopak je vhodné třetí dávku zvážit u nemocných léčených jakoukoliv biologickou terapií. Do očkování by se lékař neměl pouštět dříve než dva týdny po prodělání nemoci COVID-19. Po podání monoklonálních protilátek je nutné dodržet interval tři měsíce. U pacientů po aplikaci monoklonálních protilátek existuje vyšší riziko snížené imunitní odpovědi na vakcínu.

Je třeba se mít na pozoru před vakcínami Comirnaty, které mají o tři měsíce prodlouženou exspirační lhůtu, na což v poslední době upozorňují někteří lékaři? Nikoliv. Doba, která byla prodloužena, znamená dobu ve zmrazeném stavu, což je záležitost distributora. Tyto vakcíny tedy ve skutečnosti nejsou exspirované, důležitý je zejména čas rozmrazení, od nějž do skutečné exspirace trvá třicet dní.

Ale nyní už i k léčbě COVID-19, nejen k vakcínám. V indikovaných případech bude zřejmě vhodné podávat nemocným s COVID-19 nízkomolekulární heparin. Jde především o pacienty imobilní a v riziku venózní tromboembolické nemoci. Za indikaci lze považovat i třetí trimestr těhotenství se středně těžkým průběhem COVID-19 v ambulantní péči. Ohledně antikoagulační terapie si lze vše důležité přečíst v doporučeném postupu na stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR i Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.

Vzorky k PCR testům lze odebrat v ordinaci a posílat do odběrových center

Zdá se, že pro mnoho praktiků je poměrně komplikované dostat své pacienty včas k PCR testům na potvrzení infekce – infrastruktura zkrátka pokulhává. Co lze doporučit? Nemá smysl posílat pacienta k odběru 30 km daleko, mnohem vhodnější je zajistit z vlastní ordinace svoz vzorků do odběrového místa. Za dodržení všech podmínek jsou vzorky použitelné pro diagnostiku až 72 hodin. Vzorky je třeba skladovat v lednici v tzv. trojobalu. Ke vzorku se přikládá pouze příslušná žádanka.

U koho přistupovat k antigenním testům? Tam, kde je výhodou jejich rychlost, tedy například u pacientů, u nichž se předpokládá vhodnost podání monoklonálních protilátek, nebo u nemocných ve vysokém epidemiologickém riziku – třeba u učitelů či sociálních pracovníků. Jakmile se do systému zadá údaj „pozitivní antigenní test“ a příznaky COVID-19, začíná trasování. Velmi důležité je klást důraz na sebetrasování a připomínat pacientům, aby důkladně vyplnili příslušný dotazník.

Je roztroušená skleróza kontraindikací k očkování proti COVID-19? O tomto tématu se stále vede žhavá diskuse. Podle některých názorů existuje riziko poškození zdraví pacienta, za oficiální kontraindikaci se však roztroušená skleróza stále nepovažuje. Jedinou zásadní kontraindikací je anafylaktický šok po vakcinaci v minulosti, za kontraindikaci nelze považovat ani opakované tromboflebitidy či alergické reakce jiného typu.

I COVID-19 pozitivní pacienti často potřebují specializované vyšetření, například RTG plic. Jak takového nemocného z pozice praktika poslat na radiologické pracoviště? Nejvhodnější je domluva po telefonu; většina pracovišť má pro covidové pacienty vyhrazené časy.

Očkování je vhodné i pro těhotné a kojící

V případě, že je pacient vakcinován dvěma různými vakcínami, což se místy stává u nemocných, kteří byli očkováni vakcínou Vaxzevria, je třeba zadávat do systému nikoliv novou vakcinaci, ale druhou dávku vakcíny – pouze se zaškrtne, že jde o jinou očkovací látku než o tu původní.

Je dobré také myslet na to, že za důkaz o prodělání nemoci se v současné době považuje pouze PCR test, nikoliv antigenní test. Na úrovni ČR je snad ještě možné nějak zařídit, aby se pacienti pouze po pozitivním antigenním testu považovali za „postcovidové“, ale v mezinárodním prostředí to možné bohužel není.

A jak je to s očkováním kojících a těhotných žen? V současné době se považuje za bezpečné a vhodné očkovat i kojící ženy a ženy gravidní, a to ve všech stupních těhotenství. Očkování lze doporučit i jedincům s vysokými titry protilátek, neboť stále není jasné, jaké množství protilátek je nutné k zajištění imunity proti infekci, a vakcína těmto pacientům neublíží – maximálně dojde k výraznější lokální reakci.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři Společnosti všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP přednesl:
MUDr. Cyril Mucha
praktický lékař, Praha, krajský konzultant SVL ČLS JEP