Volme vždy uváženě, méně je více!

Kongresonline.cz [KO]: Proč přichází iniciativa Choosing Wisely zrovna ze Spojených států?

MUDr. Luboš Kotík, CSc. [LK]: Komercionalizace medicíny je tam asi na nejvyšším stupni na světě. Tato iniciativa ale nesměřuje hlavně k redukci medicínských nákladů, cílem je snížit zátěž pacientů zbytečným vyšetřováním, které je částečně motivováno komerčně, pokud jsou leckde lékaři placeni za výkon. Je to ale hlavně tím, že medicína neuvěřitelně pokročila. Máme k dispozici ohromné množství laboratorních a nových zobrazovacích vyšetřovacích metod. Některé jsou často indikovány nadbytečně a při jejich volbě není používán dostatek rozumu. Existuje nemálo lékařů, kteří volí tyto vyšetřovací postupy neuváženě, místo aby se pokaždé zamysleli, co od výsledku konkrétního vyšetření mohou očekávat. Mám za to, že by měli mít na mysli jasnou otázku, a nikoliv to, že si udělají paletu vyšetření, získají díky tomu soubor výsledků a budou čekat, „zda z toho něco vypadne“.

Tato iniciativa požádala lékařské odborné společnosti ve Spojených státech, Kanadě, a rozšiřuje svou žádost i do Evropy, aby každá odbornost vytipovala asi pět vyšetřovacích metod a léčebných postupů, které by se měly volit uvážlivěji. Odborné společnosti, zejména v Severní Americe, k tomu skutečně vydaly prohlášení a takové postupy publikovaly na svých stránkách a posléze i v některých prestižních odborných časopisech.

V kongresovém bloku v Brně se tímto tématem zabývali tři přednášející a vyzdvihli to aktuálně nejzajímavější a nejdůležitější pro české lékaře. Přednášeli emeritní primář Pavel Havránek z Českých Budějovic a docentka Ludmila Brunerová z pražské Vinohradské nemocnice, což jsou lékaři s naprosto výjimečnou erudicí, a třetím přednášejícím byla moje maličkost.

KO: Čím ještě může být motivováno nadužívání vyšetření a výkonů?

LK: Nadužívání výkonů je také motivováno narůstajícím počtem stížností – lékaři jsou leckdy plni obav, že je někdo bude žalovat. Proto často indikují nejrůznější vyšetření nikoliv proto, že si myslí, že je to pro pacienty důležité, ale že je to důležité pro ně, aby získali větší množství argumentů, že byli velmi pečliví. Podle mého soudu jsou lékaři stejně omylní jako lidé v ostatních povoláních. Všichni děláme chyby, jenom laická veřejnost má představu, že lékaři musejí být neomylní. Jestliže je nějaká diagnostická obtíž a onemocnění se projevuje netypickým způsobem, tak lékař má určitě právo neudělat tu správnou diagnózu ve správný čas, to je prostě pochopitelné. Z tohoto pohledu by problém také měl být v případě žalob posuzován.

A protože se lékaři obávají, že správnou diagnózu ve správný čas neudělají, tak často indikují metody, o kterých si myslí, že sice pravděpodobně nic nepřinesou, ale co kdyby! Hlavně se snaží vyloučit nejzávažnější choroby, i když jejich pravděpodobnost je z klinického obrazu zřejmě velmi malá.

KO: Můžete být konkrétnější?

LK: Jako příklad můžeme vzít plicní embolizaci (PE), potenciálně život ohrožující, často skutečně i nepoznané onemocnění. I když je z klinických příznaků jeho pravděpodobnost malá, tak je pacient, k jeho vyloučení, odesílán na CT vyšetření hrudníku. Jestliže se ve Spojených státech takto přetransformovala diagnostika PE do oblasti CT angiografie, tak v populaci přibylo nejméně o 30 % PE navíc. Mortalita ale klesla asi o jedno procento, zatímco komplikace antikoagulační léčby podstatně vzrostly. Toto vyšetření je sice považováno za zlatý standard, jeho hodnocení ale podléhá dosti individuálním odchylkám. Lékaři radiologové, posuzující plicní angiografii, jsou někdy na rozpacích, zda tam PE je, či není. Ten nález nemusí být jednoznačný, onen strach z diagnostického omylu je ale zase spíše vede k tomu, aby nález uzavřeli, že tam PE je, protože snazší je konstatovat, že to asi nějaká malá PE je, než vzít na sebe odpovědnost a uvést, že tam žádná PE není. Samozřejmě tím, že se začala v USA podávat antikoagulační léčba výrazně více pacientům (a mnohým zbytečně), tak v souvislosti s tím zase zásadně narostly počty jejích komplikací. Uvedu ještě takovou perličku: když se vzalo 200 snímků, kde byla stanovena jinými radiology diagnóza PE a byly předloženy dalším třem odborníkům v této oblasti, aniž se jim sdělilo, s jakým závěrem už tyto snímky byly ohodnoceny, tak tato nová expertní komise konstatovala, že u 25 % pacientů o žádnou PE nejde.

Pozoruji, že v ČR samozřejmě PE diagnostikujeme také mnohem častěji. Protože asi 30 let vyšetřuji také žíly dolních končetin, vidím stále častěji pacienty, kteří mají normální nález na dolních končinách, a přesto mají již z CT angiografie diagnózu PE. Samozřejmě je to možné, ale takových jedinců by měla být maximálně asi pětina. Varianta, že neznáme zdroj embolizace, je sice reálná, neměla by to být ale většina nemocných. Někteří odborníci takové nálezy zdůvodňují tak, že se možná celý trombus, který byl přítomný v dolní končetině, uvolnil. Jsou dokonce i názory, že může jít o primární trombózu plicních tepen. Tato problematika je zatím ještě velmi, velmi složitá. V současné době by se měla stanovit klinická pravděpodobnost PE podle skórovacích systémů, například Wellsových, ženevských apod., které jsou snadno k nalezení na internetu, a indikovat CT jen tam, kde je to skutečně klinicky oprávněné.

KO: To je ovšem krásný příklad. Máme ještě nějaký jiný, typický?

LK: Další velkou chybou je, že lékaři nadužívají vyšetření D-dimerů, které zjišťuje, zda v krvi kolují degradační produkty fibrinu. A pokud je vyšetření pozitivní, pak existuje podezření, že se někde rozpouští krevní sraženina. Nemusí to však vůbec být krevní žilní trombóza nebo plicní embolie, může to být hematom kdekoliv jinde. Už ne všichni lékaři také vědí, že norma D-dimerů stoupá s věkem, tedy není pro všechny věkové skupiny stejná, ačkoliv laboratoře věkovou korelaci většinou neudávají. Je tedy nutné přihlédnout k věku pacienta. Málokdo také ví, že u těhotných jsou zpravidla D-dimery pozitivní, aniž by to něco znamenalo. A o to je horší, když lékař zjistí u těhotné vyšší D-dimery – ono se jí možná malinko hůře dýchá, protože je v pokročilém stadiu těhotenství, takže je poslána do nemocnice k vyloučení PE. Když už nějaký lékař vysloví podezření na PE, je velmi obtížné vzít na sebe odpovědnost a říci – je to těhotná žena, to je prostě pro tento stav normální hladina D-dimerů, nebudeme ji vyšetřovat – a odeslat ji zpět. Tak se tedy většinou na CT angiografii hrudníku pošle. Musím konstatovat, že toto vyšetření představuje radiační zátěž asi tak 150 až 200 snímků plic. Často ani lékaři si mnohdy nejsou vědomi, jak velká zátěž to je. Laici si většinou pod výpočetní tomografií představují jakýsi počítač, a netuší, že je toto vyšetření spojeno s velkou dávkou záření. Když pacienta budete posílat na pátý snímek plic, tak se bude možná ptát – nemám už toho záření moc? Když na CT dostane 150 takových snímků, třeba i opakovaně, tak obavy nemá.

KO: Zasahuje hnutí Choosing Wisely i do farmakoterapie?

LK: Je zajímavé, že Americká farmakologická společnost jako první atribut „méně je více“ vytipovala, že když pacient přijde s novými obtížemi – což myslím, že je velmi dobrá rada – tak by se měl lékař vždy zamyslet, zda nejde o nežádoucí účinek již podané léčby, protože potom se často léčí příznaky vyvolané léčbou podáním další farmakoterapie, místo aby se to jednoduše vyřešilo vysazením za příznaky zodpovědného farmaka. Takových příkladů léčby, která může přinést obtíže, je téměř nekonečná řada. A lékaři samozřejmě nemohou mít v paměti všechny nežádoucí efekty léčiv, protože u každého přípravku to může být řada i vzácnějších příznaků, které se mohou objevit jako nežádoucí. Vždy je tedy dobré, zvlášť když nemocný dostane nějakou novou medikaci a přichází s novými obtížemi, nahlédnout i do příslušné literatury, jestli není tento příznak popsán jako vedlejší účinek medikace. Je to velmi vhodné, protože lékaři mají tendenci spíše léky k medikaci přidávat a jen málokdo má odvahu je ubírat. Jak máme péči o nemocné čím dál tím víc specializovanou, tak příslušný odborník předepíše další lék, aniž třeba ví, co už pacient chronicky užívá. Praktický lékař se pak cítí zavázán tento lék dále podávat a obává se ho vysadit, protože to bylo přece doporučeno specialistou. Tyto důvody vedou k narůstající polypragmazii.

Dalším mým osobním krédem je přesvědčení, že interna by se neměla v nemocnicích štěpit na několik oddělení, specializujících se na jednotlivé interní podobory. Snad s výjimkou fakultních nemocnic. Pokud odborníci jednotlivých specializací pracují spolu na jednom oddělení, vzájemně se svými znalostmi obohacují a kvalita celého pracoviště tím narůstá.

Internu přirovnávám k desetiboji – musíme mít ze všech podoborů dvě třetiny nebo tři čtvrtiny znalostí. Specialista už je ta špička, která umí o něco víc. Zastávám názor, že hlavních chorob, těch důležitých a často se vyskytujících, zase tolik za poslední léta, co dělám klinickou praxi, nepřibylo a je pořád „v mentálním rozsahu“ lékaře se širokým rozhledem tyto choroby mít v paměti a umět je rozpoznat. Nelíbí se mi putování nemocného po specialistech. Pacient přijde ke kardiologovi, ten řekne, že dušnost není kardiálního původu, vrací pacienta zpět k praktikovi, a když to trošku přeženu, tak pátrejte dál, ta dušnost není srdečního původu… Takže si myslím, že potřebujeme všeobecně vzdělaného lékaře, který dokáže pacientovi stanovit správnou diagnózu sám a nasměrovat jej na specialistu s nějakou konkrétní rozpoznanou diagnózou k jejímu ověření a k léčbě.

KO: Která komplikovaná terapie je podle Vás v ČR nejvíce nadužívána?

LK: Z mého pohledu je to především zavádění stentů pacientům, kteří mají nějaký nález na věnčitých tepnách a chronickou formu nepříliš symptomatické anginy pectoris, vykazují tedy obtíže až při velké námaze. U těchto nemocných se nyní doporučuje začít spíše standardní léčbou, beta-blokátory, hypolipidemiky, srovnat krevní tlak preferenčně inhibitory ACE, pokud mají fibrilaci síní, tak kontrolovat tepovou frekvenci atd. Opakovaně se totiž ukazuje ve studiích, že u takových nemocných, ať už je jejich stav řešen invazivní revaskularizací či konzervativně, je jejich prognóza z hlediska dalšího infarktu myokardu či úmrtí v obou případech stejná. V USA je invazivní revaskularizace u nemocných se stabilní formou anginy pectoris zařazena mezi pět nejvíce nadužívaných metod. Po opakovaném zveřejňování těchto poznatků pokleslo v USA, v určitém časovém horizontu, stentování pacientů se stabilní formou anginy pectoris asi o deset procent, což je relativně málo.

KO: Proč to vlastně nefunguje?

LK: Obtíže většinou zmizí po invazivním výkonu, takže je to indikováno u pacientů, kteří mají výraznou symptomatologii a potřebují rychlou symptomatickou úlevu. Leckdy se to ale provádí i u nemocných, kteří nemají skoro vůbec žádnou symptomatologii. Zdá se nelogické, že po odstranění významného zúžení věnčité tepny provázené většinou okamžitou symptomatickou úlevou, se prognóza nezlepšuje – je to podivné, viďte? Nicméně jestliže se provede ultrazvukové vyšetření věnčitých tepen, což do určité úrovně také jde, tak se v koronárním řečišti najde ještě dvojnásobek až trojnásobek lézí, které hrozí infarktem a stentem jich přitom je ošetřena jen menšina.

Druhým argumentem je fakt, že studie, které sledovaly, kde vznikne další infarkt u pacienta s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), potvrdily, že se tak děje nejčastěji ve stentu. Na druhém místě je to v oněch lézích, které zůstaly neošetřeny. Stent samozřejmě zlepší prokrvení a pacient ztratí obtíže, je to však stále místo, dále hrozící uzávěrem stejně, jako když tam byla stenóza. Zatím se to nezměnilo ani se zavedením farmakologicky aktivních stentů, teď se zase pomalu rozšiřuje aplikace stentů vstřebatelných. Možná se tedy časem najdou stenty, které situaci změní. Zatím tomu tak ale není.

KO: Jaká je u nás situace s nadužíváním léků?

LK: Myslím, že nejkrásnějším příkladem je nadužívání inhibitorů protonové pumpy (PPI), které jsou v nízké účinné dávce dostupné i bez předpisu. Jestliže procházím oddělením, tak bez přehánění každý druhý pacient má PPI. Při velké vizitě se zeptám sekundáře – proč tady ten pacient užívá PPI? Odpověď je většinou – nevím, to už měl předepsáno jako chronickou medikaci. Následuje dotaz na nemocného, proč bere tento lék, většinová je opět odpověď – nevím, nepamatuji se, někdo mi ho předepsal. Podle odborné literatury užívá v současné době v rozvinutých zemích 7 % pacientů PPI, což vychází z toho, že si lékaři myslí, že jsou to léky neškodné. Bylo ale opakovaně prokázáno, že zvyšují pravděpodobnost mozkových cévních a kardiovaskulární příhod, že vyvolávají hypomagnezemii, že zvyšují pravděpodobnost komunitní pneumonie a klostridiové kolitidy, dokonce i Alzheimerovy nemoci. Nemusí to být všechno pravda, i studie někdy přinášejí ne zcela věrohodné informace, ale kdyby byla pravda pouhá polovina z toho, co se již napsalo o nežádoucích účincích PPI, tak by to byl velmi silný důvod k tomu, aby je nemocní neužívali zbytečně. Přesto se tak masivně děje. Například se podá kyselina acetylsalicylová v malé dávce pacientovi s ICHS nebo po ischemické cévní mozkové příhodě a automaticky se k ní přidává PPI z obavy ze vzniku vředové choroby, to ale není dostatečná indikace. Preventivně jsou PPI indikovány jenom při vysokých dávkách steroidů přes 50 mg na den, někdy u trojkombinační léčby, pokud nemocný užívá přechodně dvě antiagregancia a ještě antikoagulancium, což je případ nemocného s fibrilací síní a čerstvě zavedeným stentem v koronárním řečišti. Dále u některých pacientů s refluxní chorobou, ale ani tam není indikována trvalá farmakoterapie. Odborná literatura udává, že se má léčit asi čtyři až šest týdnů a potom terapii snižovat a léčit už jen podle symptomatologie. U PPI je totiž ještě jeden problém – když jsou užívány delší dobu než, dejme tomu, měsíc, tak se při náhlém vysazení rozvíjí rebound fenomén, kdy má pacient náhle hyperaciditu, na kterou není zvyklý. Lékař si to nesprávně vyloží tak, že nemocný PPI nezbytně potřebuje, jeho obtíže přece recidivují. Proto se PPI mají vysazovat postupně, pozvolna snižovat dávku, anebo přechodně nahradit blokátorem H2-receptorů, Jsou ještě dostatečně účinné, ale méně zatížené nežádoucími účinky.

KO: Můžete nastínit, co se bude dále dít s iniciativou „Méně je více“ v České republice?

LK: To, co jsme přednesli na kongresu, bylo všechno zatím převzato ze zahraniční literatury. Chtěli jsme lékaře seznámit s tím, že taková iniciativa existuje, a snažili jsme se tuto tematiku rozšířit do povědomí širší odborné veřejnosti. Od kongresu jsme jako Česká internistická společnost žádný konkrétní krok, abychom například vyzvali vedení podoborů naší společnosti, aby vytipovaly svoje zásady pro tuto aktivitu, neučinili. Asi bychom to měli oficiálně udělat a tuto aktivitu odstartovat. Vše je motivováno tím, abychom pacienty nezatěžovali zbytečnou medikací a zbytečnými diagnostickými výkony. Primárním cílem je, abychom zbytečně neškodili.

KO: Budou se možné budoucí změny týkat i postgraduálního vzdělávání?

LK: Ač nejsem příznivcem období socialismu, postgraduální vzdělávání jsme tehdy měli relativně dobře zorganizováno. To jsme po přijetí směrnic Evropské unie víceméně zrušili a posléze velmi pracně, dlouhá léta a za velkých sporů mezi odbornými společnostmi dávali dohromady. Znovu do organizace postgraduálního vzdělávání nějakým způsobem dramaticky vstoupit a měnit jej už by bylo rizikové. Mladým lékařům se neustále měnily podmínky postgraduálního vzdělávání a už jsou z toho dost oprávněně rozladěni – někdo se vzdělával podle starších pravidel, jiný podle nového systému, někdo podle přechodné fáze, prostě vznikal chaos. Tedy co s tím? Lékař se musí vzdělávat celoživotně, protože medicína se mění možná nejrychleji ze všech oborů aplikovaných přírodních věd. Je mnoho možností, jak nové poznatky získávat. Když už jsme u rozvoje všeobecného vzdělání lékařů, považuji za chybu, že všeobecně vzdělaní internisté s plnou kvalifikací v tomto oboru nemohou bez dalšího přeškolení pracovat jako praktičtí lékaři pro dospělé. Uvedu svůj vlastní příklad – jako mladý lékař jsem po absolvování I. atestace z interny pracoval 3 roky jako praktický lékař. Poté jsem působil 7 let v IKEM, kde jsem si doplnil atestaci z kardiologie i II. atestaci z interny. Po přechodu do Thomayerovy nemocnice jsem 8 let vedl jednotku intenzivní péče, a posléze jsem 22 let pracoval jako primář interního oddělení se 140 lůžky. Dnes nemohu dělat praktického lékaře, protože nemám dostatečné vzdělání, nejsem kvalifikovaný. Musel bych jít na stáže a udělat rozdílovou zkoušku. Když jsem se, jako zástupce ČIS, pokoušel dohodnout možnost, aby internisté mohli jít bez další rekvalifikace dělat praktické lékaře, dozvěděl jsem se, že to není možné, protože internista neumí intubovat a udělat lumbální punkci. Neuvěřitelné.

Velmi děkuji za rozhovor.

Martin Vaněk