Zaostřeno na hypertenzi: léčit rychle, efektivně a fixními kombinacemi!

Hypertenze je společně s dyslipidemií jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů pro vznik kardiovaskulárních (KV) chorob – a přitom je velmi dobře ovlivnitelná léčbou. Tu je však třeba zahájit co nejdříve a léčit efektivně; špatně kontrolovaný hypertonik s dyslipidemií má oproti zdravému jedinci až sedmkrát vyšší riziko, že u něj dojde k nežádoucí KV příhodě. Jak správně nastavit terapii hypertenze, proč používat fixní kombinace a jak pracovat s diuretiky? Svůj pohled na tuto problematiku představil na XXIX., opět plně virtualizovaném, výročním kongresu České kardiologické společnosti prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze.

Interakce různých faktorů je pro určení výsledné velikosti KV rizika naprosto zásadní. „Nesmíme zapomínat, že dyslipidemie a hypertenze se často vyskytují souběžně a výsledné riziko, které přinášejí, není prostým součtem, nýbrž násobkem obou komponent. Přitom dyslipidemie samotná zvyšuje riziko kardiovaskulárních chorob 3,5násobně a hypertenze 2–3násobně, takže se dostáváme do velmi vysokých čísel oproti zdravé populaci,“ upozorňuje na úvod M. Vrablík. U mnoha hypertoniků se léčba vysokého cholesterolu navíc „odsouvá“ až za „vyřešení“ otázky hypertenze, což ničemu neprospívá.

Léčba vysokého krevního tlaku (TK) snižuje riziko KV příhod – to je neoddiskutovatelný fakt. Existují stovky studií, které prokázaly, že při poklesu tlaku o 10 mm Hg dochází ke snížení rizika vzniku srdečního selhání o 28 % a rizika MACE (major adverse cardiovascular events) o 20 % (Ettehad D et al., Lancet 2016;387:957–967). „Hypertenze je jeden z nejvýznamnějších faktorů, který ovlivňuje rozvoj a progresi srdečního selhání,“ připomíná M. Vrablík.

Proč je nutné léčit hypertenzi rychle?

Guidelines tvrdí, že kontroly hypertenze musí být pomocí farmakoterapie dosaženo co nejdříve od diagnózy – cílem je úprava TK do tří měsíců. Proč tomu tak je? „Má to velmi dobré důvody, které nejsou vůbec nové. Studie VALUE, která zkoumala hypertonické pacienty s fatálními i nefatálními ikty (cévními mozkovými příhodami), jednoznačně prokázala, že pokud není uspokojivých hodnot krevního tlaku dosaženo v prvním půl roce, je riziko cévních mozkových příhod podstatně vyšší,“ podotýká M. Vrablík. Mezi výsledky pacientů, jejichž hypertenzi se podařilo kompenzovat během pár měsíců, a výsledky nemocných, kteří nedosáhli cílových hodnot do konce studie, byl propastný rozdíl.

„U nově diagnostikovaných hypertoniků můžeme dosáhnout velmi výrazného efektu, protože vstupujeme do terénu ještě nezničených cév, bez ireverzibilních změn,“ vysvětluje M. Vrablík. Účinnou časnou intervencí je možné dosáhnout nejvyššího profitu, rizika spojená s hypertenzí se totiž nejvíce kumulují právě v době brzy po stanovení diagnózy, posléze nastává jistá fáze plateau. Toto zjištění jde na první pohled proti tvrzení, že pro cévní zdraví je důležitý zejména integrál dlouhodobého působení TK, ale pouze zdánlivě – v případě již diagnostikovaného onemocnění totiž platí, že jakýkoliv další odklad léčby násobí riziko komplikací.

„Pacienti, kteří byli na začátku hůře kontrolováni, ty správně léčené už nikdy nedoženou – i po dvaceti letech sledování je tento rozdíl stále patrný,“ konstatuje M. Vrablík. Tato data lze pozorovat u extenzí studií HOPE či ADVANCE; ztracený čas nebylo možné nikdy dohnat, i když už byly obě skupiny léčené stejně. Cévní paměť zkrátka nelze obelstít.

Fixní kombinace patří již do iniciální terapie

Kombinační léčba hypertenze je ve většině případů naprosto nezbytná. Podle aktuálních doporučení je třeba již v iniciální terapii podávat fixní dvojkombinaci inhibitorů ACE (ACEi) či sartanů (ARB) spolu s blokátory kalciových kanálů (BKK) nebo diuretikem. Monoterapii lze zvážit pouze u nízce rizikových pacientů s hodnotou systolického TK (STK) pod 150 mm Hg a u křehkých nemocných. Pokud dvojkombinace nestačí a do tří měsíců není dosaženo kontroly hypertenze, pak je třeba použít trojkombinaci – do terapie se v tomto případě přidává diuretikum. Pokud ani to nestačí, tak se k této trojkombinaci dodává ještě spironolakton a pacient by měl být v této situaci referován do specializovaného centra pro léčbu hypertenze (Williams B et al., Eur Heart J 2018;39:3021–3104).

„Musíme si uvědomit, že i ty nejoptimističtější studie tvrdí, že monoterapie je dostatečně účinná pouze u 40–60 % nemocných, a v kardiologických ambulancích je tento poměr ještě horší. Většina studií uvádí, že kombinační léčbu potřebuje asi 80 % hypertoniků,“ upozorňuje M. Vrablík. Kombinace dvou léků je pro snižování TK výrazně účinnější než zdvojnásobení dávky jednoho léku – podle metaanalýzy 42 studií provedených na téměř 11 000 hypertonicích je dvojkombinace až pětkrát efektivnější oproti zvyšování dávek monoterapie (Wald DS et al., Am J Med 2009;122:290–300).

Kombinační léčbu je třeba podávat v podobě jednotabletových fixních kombinací, které jsou dnes na trhu v různých variantách. Je to jeden z nejlepších způsobů, jak efektivně bojovat se špatnou adherencí k terapii. „Hypertenzi je ve většině případů opravdu nutné léčit kombinacemi. Argumenty proti nim, jako vyšší riziko nežádoucích účinků nebo horší následky při opomenutí tablety, se ve světle statistik ukázaly být liché,“ poznamenává M. Vrablík.

Jsou všechna diuretika rovnocenná?

Už bylo zmíněno, že pokud je efekt iniciální dvojkombinační léčby nedostatečný, pak je třeba jako třetí lék přidat diuretikum. Které ale vybrat? „Naštěstí máme přímá srovnání, která ukazují, že vliv jednotlivých diuretik na hodnotu krevního tlaku se může lišit. Vezmeme-li hydrochlorothiazid jako referenční a srovnáme ho s chlortalidonem nebo po právu čím dál oblíbenějším indapamidem, zjistíme, že indapamid i chlortalidon jsou účinnější. Efekt je dobrý i při podání menších dávek a nedochází k rozvoji závažných nežádoucích účinků,“ říká M. Vrablík.

U indapamidu bylo také prokázáno, že nezpůsobuje negativní metabolické změny, a to ani při dlouhodobější léčbě. Po roce od zahájení terapie nedošlo u 500 hypertoniků s hypertrofií levé komory ke změnám v hladině celkového cholesterolu či triglyceridů, nebyly ovlivněny ani jejich lačná glykemie či hmotnost (Gosse P, et al., J Hypertens 2006;24/suppl 4/:591). „Můžeme-li si vybrat diuretikum, které má příznivý metabolický profil, dlouhý poločas a dobře kontroluje krevní tlak, tak bychom to měli udělat – a indapamid tato kritéria splňuje,“ konstatuje M. Vrablík. Je třeba zmínit, že indapamid je také v různém dávkování součástí mnoha fixních kombinací, které jsou právě pro léčbu hypertenze velmi výhodné.

„V běžně používaných dávkovacích schématech indapamid nezpůsobuje ani závažné minerální dysbalance, kterých bychom se při léčbě hypertenze mohli obávat,“ zdůrazňuje M. Vrablík. Tento problém by se mohl teoreticky vyskytnout pouze u křehčích pacientů anebo v případě lékové interakce – pokud by nemocný například už užíval jiné diuretikum, o kterém by lékař předepisující fixní kombinaci s indapamidem nevěděl.

„Ve srovnání s hydrochlorothiazidem vychází indapamid, zejména díky své prokázané metabolické neutralitě, podstatně lépe, neznamená to však, že bychom měli hypertonikům, kteří hydrochlorothiazid užívají, vyhovuje jim a jsou při něm dobře kontrolovaní, tento přípravek vysazovat a zaměňovat za indapamid. Pořád jde o dobrý a účinný lék, a pokud působí tak, jak potřebujeme, není třeba se jej obávat. Jak se říká – když to není rozbité, tak to neopravuj,“ shrnuje M. Vrablík s úsměvem, s tím, že pokles zejména systolického TK je spojen se snížením KV rizika – optimální redukce tohoto rizika nastává v pásmu 120–140 mm Hg a těchto cílových hodnot TK je třeba dosáhnout v horizontu tří měsíců – pokud se to nepodaří, pak je nutné intenzifikovat terapii. V drtivé většině případů lze uspokojivé kompenzace hypertenze dosáhnout pomocí kombinační terapie, která je doporučována již v iniciální fázi léčby, přičemž první volbou jsou jednoznačně fixní kombinace.

(red)