Zaostřeno na únavu – od hlavy až k patě

Únavu na sobě občas pocítí každý. Většinou pomůže kvalitní spánek – někdy to ale zkrátka nestačí. Zvlášť v dnešní době se s únavou, jako komplikací nejen COVID-19, ale i celé pandemické situace, setkává stále více pacientů. Jak mohou s jejími subjektivními i objektivními projevy pomoci odborníci? O únavě duše hovořili na virtuální konferenci „Interní medicína pro praxi“ doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, na únavu nohou se zaměřil MUDr. Tomáš Hauer z Cévního centra České Budějovice a o léčbě „unaveného srdce“ přednášel MUDr. Milan Plíva z Kardiologického centra Agel v Pardubicích.

Vyspělé společnosti, zejména ty „západního typu“, se často potýkají s vysokou prevalencí psychických poruch, které postihují převážně jedince v produktivním věku. Velmi často jde o poruchy depresivní, které bývají spojeny právě s výraznou únavou. „Možná víte, že vychovává-li děti depresivní matka, mají i děti vyšší riziko rozvoje psychických komplikací. Pokud je však matka dobře léčena, je situace výrazně lepší,“ zahajuje M. Anders.

V ČR od roku 2003 dochází k nemalému nárůstu spotřeby antidepresiv. „Naopak lehce klesá předepisování benzodiazepinů, což je krok správným směrem – jako problematické se však jeví zvyšování spotřeby hypnotik,“ konstatuje M. Anders. Přesto, že se antidepresiva předepisují často, v průměru OECD29 tuzemsko spíše zaostává (OECD Health Statistics 2017). Téměř polovina nemocných v ČR má antidepresiva předepsána od praktických lékařů, nikoliv psychiatrů – to je opět považováno spíše za lepší řešení. „Bohužel depresi je věnováno velmi málo pozornosti – a je to vidět i na tom, jak málo nových antidepresiv se dostává na trh,“ poznamenává M. Anders.

Zánětlivé stavy jako spouštěče deprese?

Depresivní a úzkostné poruchy se řadí mezi civilizační choroby. „Když se podíváme na jejich seznam, vidíme, že většina z nich má nějakou spojitost s chronickým zánětem. Ukazuje se, že právě zánět dost možná propojuje tělo a duši – prozánětlivé cytokiny zřejmě vstupují do mozku a ovlivňují metabolismus některých důležitých neurotransmiterů,“ vysvětluje M. Anders. Tuto spojitost lze dobře vysledovat i pomocí faktu, že čím víc má pacient chronických onemocnění, tím vyšší má riziko rozvoje psychických chorob. „Nejčastěji se psychické komorbidity vyskytují u nemocí neurologických, jako je Parkinsonova choroba či cévní mozkové příhody. Málo se však ví o tom, že je lze velmi často popsat u jedinců s nemocemi kardiovaskulárního systému,“ upozorňuje M. Anders s tím, že depresivní porucha má mnoho příčin – jednou z nich jsou však zcela jistě somatická onemocnění: „Neznamená to ovšem, že každý, kdo má tělesné onemocnění, bude mít i psychické komorbidity. Lidé se v odolnosti vůči stresu značně různí; je známo, že pokud dítě prožije výrazně stresující zážitek v době, kdy se formuje stresová osa, bude mít už doživotně nižší odolnost vůči stresu.“

Zajímavé je, že nemoci, které se pojí se zvýšením CRP, se často pojí s velmi podobnými příznaky jako deprese – s únavou, nechutenstvím a ztrátou radosti, u depresivních pacientů však tyto symptomy trvají podstatně déle. Jde o další důkaz, že rozvoj psychických komorbidit souvisí s prozánětlivými stavy? Zřejmě ano – a ne jediný.

Za vše mohou cytokiny

Pro prožívání nálad je velmi důležitá oblast sACC (subgenual anterior cingulate cortex). „To je místo, které se vám v mozku rozsvítí, když dochází k modulaci afektivity, oblast, do níž se zavádějí stimulační elektrody u pacientů s rezistentními depresemi, a také místo, které doslova září při placebo reakci. Pokud si zajdete před cestou do zahraničí na tyfoidní vakcínu, dojde k výraznému zvýšení IL-6 a poklesu nálady, což koreluje i se změnou aktivity právě v sACC. V jedné studii provedené na zdravých dobrovolnících bylo prokázáno, že právě postvakcinační zvýšení IL-6 vede k podstatnému zhoršení výsledků v rozpoznávání výrazů obličeje,“ sděluje M. Anders (Harrison NA et al., Biol Psychiatr 2009) a dodává, že některé cytokiny zkrátka mohou být pro prožívání nálad zcela zásadní: „My máme zkušenosti hlavně díky nemocným s hepatitidou C léčenou interferony, kdy u některých docházelo po aplikaci léčiv k takovým změnám nálad, že museli být z terapie vyřazeni.“ A jak se cytokiny do mozku dostanou? Obvykle krevní cestou, často ale také přes hlavové nervy, které mohou fungovat jako jakési „výtahy.“ Zřejmě zdaleka nejškodlivější je kyselina chinolinová vznikající metabolismem tryptofanu, která vykazuje vyloženě neurotoxické účinky.

Depresivní jedinci vykazují obecně výrazně kratší přežití po kardiovaskulárních (KV) příhodách; naopak u pacientů léčených antidepresivy se snižuje riziko těchto příhod, což prokázala tzv. Rotterdamská studie. „Daleko ohroženější byli ti, kteří dříve antidepresiva užívali, ale léčbu z nějakého důvodu přerušili,“ konstatuje M. Anders.

Antidepresiva jako součást léčby COVID-19?

Antidepresiva ovlivňují imunitní systém. Tento fakt je v současné době prokazován i v souvislosti s COVID-19. Ukazuje se, že pacienti užívající antidepresiva mnohem méně často končí na plicní ventilaci. Vysvětlení spočívá opět na úrovni cytokinů modulujících chronický zánět. Obdobný efekt je pozorovatelný například též u léčby statiny. „Jedno ze starších antidepresiv, fluoxamin, dokonce dokázalo zlepšit průběh již rozvinutého onemocnění COVID-19, a to právě potlačením tvorby cytokinů,“ upozorňuje M. Anders.

O infekci virem SARS-CoV-2 se ví, že dokáže modifikovat chování člověka – mluví se zejména o příznaku „brain fog“, tedy jakési mozkové mlhy. Tento příznak vzniká kvůli mitochondriální únavě, kdy virus spotřebovává velké množství energie na svou replikaci. Přibližně 18 % pacientů, kteří „absolvovali“ nákazu COVID-19, trpí i tři měsíce po vyléčení psychickými příznaky – nejčastěji úzkostmi, depresemi a poruchami spánku. „Co nás překvapilo, je fakt, že po půl roce se toto procento ještě zvyšuje – až na 34 %,“ konstatuje M. Anders. Problém opět nejspíš spočívá v prozánětlivých cytokinech, jejichž produkce pokračuje právě i měsíce po infekci. „Budoucnost léčby depresivních symptomů možná leží v oblasti monoklonálních protilátek proti zánětlivým cytokinům,“ myslí si M. Anders.

COVID-19 se ale v žádném případě nepojí jen s komplikacemi psychickými – velmi časté je také různé postižení cév. „Zvláště na dolních končetinách můžeme často pozorovat žilní trombózy nebo akutní končetinové ischemie,“ navazuje T. Hauer. Syndrom unavených nohou podle něj představoval jakousi svébytnou epidemii už před rozvojem celosvětové pandemie; COVID-19 však vše jen zhoršil. „U mnoha postcovidových pacientů vídáme exacerbace syndromu unavených nohou, ať už byla jeho původní etiologie jakákoliv,“ upozorňuje.

Jak na syndrom unavených nohou?

Syndrom unavených nohou je heterogenní jednotka, která může souviset s myoskeletálními či vertebrogenními potížemi, ischemickou chorobou dolních končetin, hormonálními poruchami, chronickými žilními onemocněními i polyneuropatiemi. „My se budeme bavit o syndromu unavených nohou zejména v souvislosti s chronickou žilní chorobou,“ říká T. Hauer s tím, že chronická žilní nemoc (CVD – chronic venous disorders) je obecně vzato jakousi „popelkou“ mezi žilními chorobami, protože na první pohled není až tak závažná, přesto představuje podstatnou zátěž pro zdravotní i socioekonomický systém: „Musíme myslet na to, že právě chronická žilní nedostatečnost vede u mnoha lidí k nutnosti změny zaměstnání. Například v zemích Jižní Ameriky musí kvůli jejím projevům opustit dosavadní pracoviště až desetina populace.“

CVD se vyskytuje až u třetiny žen a asi pětiny mužů. Základem léčby této nemoci není invazivní řešení, nýbrž režimová opatření (pohyb, komprese, redukce hmotnosti) a venofarmaka, která dlouhodobě potlačují co nejvíce vyvolávajících faktorů. „Pacienti s CVD jsou často nespokojení s tím, jak jejich léčba probíhá. Právě proto je nutná dobrá komunikace, aby měl nemocný realistická očekávání – CVD je problém na celý život,“ varuje T. Hauer.

V roce 2018 vyšly nové mezinárodní guidelines pro léčbu cévních nemocí, v nichž byla analyzována venofarmaka a jejich účinnost^[1]. „Ukázalo se, že pro terapii se hodí pouze dva léky, všechny ostatní byly vyhodnoceny jako nedostatečně účinné. Jde o mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakci (MPFF) a extrakt z ruscusu – pro žádná jiná venofarmaka nemáme dostatečně silná data,“ upozorňuje T. Hauer.

Řešení CVD je třeba „šít pacientům na míru“

K pacientům s CVD je nutné i přes zdánlivou nezávažnost jejich choroby přistupovat se vší vážností a terapii jim šít „na míru“. „To bych rád ilustroval na následujících třech kazuistikách. Tou první je případ třicetileté modelky s nízkým BMI. Pacientka je zcela zdravá, občasná kuřačka, která si stěžuje na těžké a unavené nohy. Má pocit, že jí nohy otékají, což ale na pohled není patrné. V noci mívá křeče, pro úlevu musí nohy sprchovat studenou vodou. Potíže se projevují denně a zhoršují se perimenstruačně, což je pro CVD typické,“ popisuje T. Hauer.

Na pohled jsou pacientčiny dolní končetiny bez trofických změn, ultrasonograficky (USG) nebyl prokázán reflux kmenových žil. „Zato však byla patrná nápadná dilatace svalových žil, což je jakási první známka žilní hypertenze. Co s takovou pacientkou? Nemůžete jí dát kompresi, protože při svém zaměstnání může nosit jen takové punčochy, které se snesou na mole, redukovat hmotnost není kam, intervenovat nelze. Proto jsme podali farmakoterapii MPFF – to je podle guidelines doporučený postup^[1],“ vysvětluje T. Hauer. Na příští kontrole pacientka referovala o 80% zlepšení symptomů.

„A máme tu další nemocnou, tentokrát ve věku 28 let, která má CVD v rodinné anamnéze, BMI 29 kg/m², za sebou dva porody přirozenou cestou, sedavé zaměstnání, ale po práci se hýbe. V minulosti prodělala cestovní trombózu, nekouří. Komprese skvěle funguje, ale ona ji netoleruje. Přichází pro pocit tíhy v levé dolní končetině, který je nejhorší večer a perimenstruačně,“ popisuje T. Hauer. Objektivně lze pozorovat metličky, otok kotníku +1 cm, ultrasonograficky prokázán prchavý reflux ze safenofemorální junkce (SFJ) do v. saphena magna (VSM). „Je třeba hned operovat? Z našeho pohledu ne. Mnoho lidí má totiž tranzitorní reflux, který se objevuje pouze v pozdějších denních hodinách, a je řešitelný zatím konzervativně. Pacientce jsme doporučili cvičení a venofarmaka, opět MPFF. Po dvou měsících bylo patrné zlepšení – a to i na ultrazvuku,“ konstatuje T. Hauer.

CVD je třeba řešit včas

Třetím pacientem je muž, 47 let, kuřák, hypertonik s dyslipidemií a BMI 33 kg/m², jezdí autem, cvičení odmítá. „Léky na své nemoci moc nebere, kompresi zkoušel, ale nesnáší ji, má pocit těžkých nohou a vadí mu velké varixy na dolní končetině, otoky, které mu znemožňují i obutí boty. USG prokázal významný reflux ze SFJ do VSM s plněním epifasciálních větví lýtka. U tohoto nemocného je nejvhodnější endovaskulární výkon pod USG, protože režimová opatření odmítá. Dolní končetina vypadá podstatně lépe, ale symptomy se zlepšují asi jen o 50 %, proto opět podáváme farmakoterapii MPFF,“ popisuje T. Hauer.

Syndrom unavených nohou je polyetiologická jednotka, při níž hraje CVD zásadní roli. Zlatým standardem v diagnostice je anamnéza, fyzikální vyšetření a duplexní USG žilního systému. „CVD není benigním onemocněním, vede k bércovým ulceracím komplikujícím a zkracujícím život, lečme ji proto včas – u třicátníků a čtyřicátníků, u nichž velmi dobře zabírají režimová opatření, komprese a použití venofarmak – nejlépe tedy MPFF, pro nějž máme nejsilnější důkazy o efektivitě^[1],“ shrnuje T. Hauer.

Nejen nohy a duše však trpí příznaky únavy – unavený může být i kardiovaskulární systém. „V tomto případě jde o jakousi únavu materiálu, důsledek pomalu postupujícího a kumulujícího se poškození vznikajícího vlivem opakovaného zatěžování,“ vysvětluje M. Plíva. KV choroby patří celosvětově k nejčastějším příčinám úmrtí; aby bylo možné to změnit, je třeba působit na jejich rizikové faktory – zejména hypertenzi a vysoký cholesterol. „Právě toto jsou totiž dvě nejčastější onemocnění na světě,“ říká M. Plíva.

„Unavenému srdci“ lze předejít léčbou hypertenze a hypercholesterolemie

Prevalence hypertenze je v ČR vysoká, ale v posledním půlstoletí v podstatě konstantní. Postihuje asi polovinu mužské a třetinu ženské populace. „V případě dyslipidemie jsou to až tři čtvrtiny dospělých mužů a dvě třetiny žen^[2],“ vypočítává M. Plíva. Časný záchyt a optimální léčba těchto velmi častých rizikových faktorů KV chorob je naprosto zásadní. „Potřebujeme působit co nejdříve a na co největší část populace. Jen pro představu, kdyby se nám podařilo snížit hladinu cholesterolu a hodnoty krevního tlaku o 10 %, vedlo by to k poklesu kardiovaskulárních příhod o 45 %^[3],“ zdůrazňuje M. Plíva (Emberson J et al., Eur Heart J 2004).

V ČR se příliš nedaří KV rizikové faktory redukovat. „Jen asi polovina hypertoniků dosahuje dobré kontroly krevního tlaku, pacienti s hypercholesterolemií jsou na tom podobně. Nemocní, kteří však trpí oběma těmito problémy současně – a těch je mnoho – dosahují terapeutických cílů jen asi ve třetině případů^[4],“ varuje M. Plíva s tím, že v rizikových skupinách je to ještě horší – například asi jen 3 % diabetiků mají dobrou kontrolu TK: „Poměrně recentní data z roku 2018 prokazují, že pokud mají diabetici všech pět hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů – tedy krevní tlak, LDL-cholesterol, kouření, albuminurii a glykovaný hemoglobin – v oblasti cílových hodnot, pak je jejich kardiovaskulární prognóza srovnatelná s běžnou populací^[4].“

Co stojí za špatnými výsledky terapie hypertenze i dyslipidemie? Zejména špatná adherence. „My víme, že pokud má pacient jeden lék, například antihypertenzivum, a k tomu dostane ještě druhý na cholesterol, jeho adherence dramaticky poklesne^[5],“ upozorňuje M. Plíva. Nejméně navíc léky užívají mladí pacienti, kteří by přitom z léčby mohli profitovat nejvíce. Ani lékaři však ve vzniklé situaci nejsou nevinně – často problém spočívá v terapeutické inercii, neznalosti doporučených postupů a nevhodně zvolené léčbě. Mnoho lékařů nevyužívá dostatečně fixní kombinační terapii, která je pro většinu nemocných nejvhodnější.

Fixní kombinace zlepšují compliance

„Rád bych nyní představil dvě kazuistiky z praxe. Prvním pacientem je muž, 45 let, obézní kuřák, u nějž jsme zachytili vysoký krevní tlak. V rodinné anamnéze víme o kardiovaskulárních onemocněních. Zajímavé je, že byl vyšetřen na vlastní žádost poté, co změnil životní styl, cíleně zhubl již přes 20 kg, snaží se přestat kouřit. Subjektivně je nyní bez obtíží. Doplnili jsme mu laboratorní vyšetření, zjistili hodnoty z TK holteru, kde vyšel celodenní průměr krevního tlaku 140/83 mm Hg. Ukázalo se, že pacient má vysokou glykemii nalačno, přes 11,8 mmol/l, a velmi špatné hodnoty lipidogramu – cholesterol 7,47 mmol/l, z toho 4,82 mmol/l LDL-cholesterol,“ vzpomíná M. Plíva.

Při spočtení tzv. vaskulárního věku pacienta vyšlo číslo 52–59, což je asi o 10–15 let více, než je věk kalendářní; vysoké je i rizikové hodnocení SCORE. „Doporučili jsme pokračovat v režimových opatřeních a podali jsme farmakoterapii tak, abychom co nejdříve dosáhli cílových hodnot – nemocný dostal kombinaci atorvastatinu 20 mg, perindoprilu 10 mg a amlodipinu 5 mg a k tomu metformin 850 mg 2× denně. Pomocí této léčby jsme během dvou měsíců dosáhli velice pěkné hodnoty krevního tlaku, průměrně 118/68 mm Hg a též hodnoty LDL-cholesterolu uspokojivě poklesly. Tím se podařilo snížit kardiovaskulární riziko na SCORE 1 % a vaskulární věk na 44 let,“ říká M. Plíva. Protože pacient léčbu toleroval, bylo možné antihypertenziva a hypolipidemika převést do fixní trojkombinace. „Dnes tak užívá pouze tři tablety denně a je dlouhodobě stabilní,“ hodnotí M. Plíva.

Méně je někdy více

Druhá kazuistika představuje případ muže, 40 let, normostenika, s rodinnou anamnézou KV chorob. Rok má léčenou hypertenzi a dyslipidemii, další komorbidity nejsou, je manažer, ve volném čase sportovec, nekouří. Po nastavení farmakoterapie je korekce TK i LDL-cholesterolu optimální, ale často se mu motá hlava, cítí se nevýkonný. „Právě proto přichází na konzultaci k nám. Vidíme tu jakýsi paradox – po zavedení léčby došlo ke zhoršení kvality života nemocného. Vyslovili jsme podezření, že jde o polékovou etiologii, a upravili jsme farmakoterapii – nově pacient dostal pouze atorvastatin a perindopril jednou denně,“ vysvětluje M. Plíva. Při této léčbě se už cítí dobře, laboratorní hodnoty jsou normální a TK je rovněž uspokojivý.

„Tato kazuistika ilustruje fakt, že cílem není jen dosažení uspokojivých hodnot rizikových faktorů, ale především dobrá kvalita života pacientů – pokud budou mít během léčby obtíže, pak je mnohem vyšší riziko, že přestanou své léky užívat,“ upozorňuje M. Plíva.

Jak tedy léčit hypertoniky s dyslipidemií? V prvním kroku, pokud nedostačuje nefarmakologická intervence, by měli dostat dvě tablety – dvojkombinaci antihypertenzivum/statin. „V případě, že má takový pacient při kontrole dobré hodnoty, můžeme přistoupit k předepsání trojkombinace – typicky inhibitoru ACE, blokátoru kalciového kanálu a statinu.“ Nastiňuje M. Plíva a uzavírá s tím, že fixní kombinace zjednodušují farmakologickou léčbu, což vede ke zlepšení adherence a účinnější kontrole KV rizikových faktorů, přičemž hlavním cílem léčby je redukce KV rizika.

(red)

Reference:

[1] Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.

[2] Prakt. Lék. 2017; 97(3): 123-130

[3] Emberson J, Whincup P, Morris R, et al. Eur Heart J 2004; 25(6): 484–491

[4] Vrablík M., Šatný M. LIPIcontrol 2 aneb co se změnilo po 3 letech, AtheroReview 5. číslo/2020

[5] Chapman RH. et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-1152.