2. linie léčby mRCC – návod k použití

Rozhovor s MUDr. Tomášem Svobodou, Ph.D., z Onkologické a radioterapeutické kliniky LF UK a FN Plzeň o klinických úvahách po selhání první léčby mRCC.

Jak byste volil léčbu mRCC druhé linie? Hraje roli to, zda byl, nakolik pacient zareagoval na anti-VEGF terapii v první linii?

To beru jako rozhodující faktor při rozhodování o dalším léčebném postupu. V případě dosažení dlouhodobé odpovědi a slušné tolerance při předchozí anti-VEGF blokádě lze očekávat, že léčba multikinázovým inhibitorem bude mít obrovský význam i v následné terapii.

Naopak pokud odpověď nebyla dobrá, resp. byla krátká, event. tolerance nemocného nesvědčila o tom, že by z dalších podobných léků mohl mít užitek, je to indikace k tomu, abychom zcela změnili svůj postup a zařadili ve druhé linii jinou metodu, kterou představuje imunoterapie.

Je zajímavé, že multikinázový inhibitor kabozantinib podle analýz studie METEOR prokazuje vysokou účinnost u nemocných s mRCC s vícečetnými metastázami a také speciálně s kostními metastázami. Může to také sloužit jako jisté vodítko při rozhodování – a jak si vlastně tento jev vysvětlit?

Zatím žádné jednoduché a jednoznačné vysvětlení neexistuje. Pravděpodobný význam upřednostnění kabozantinibu je právě v multikinázovém inhibičním účinku. S největší pravděpodobností funguje nejenom primárně na osteoklasty, ale zároveň zablokováním dalších signálních drah ovlivňuje zřejmě ku prospěchu i kostní metabolismus. V každém případě je benefit z kabozantinibu u pacientů s kostními metastázami nesrovnatelný s ostatními léčebnými modalitami.

Pokud jde o počet jednotlivých postižených orgánů, je to také zajímavý faktor, který více méně nasvědčuje tomu že pouze silný lék dokáže zasáhnout onemocnění ve více lokalizacích a při vícenásobném postižení. 

V souvislosti s hodnocením účinnosti nových onkologických léků se stále častěji skloňuje kontrola onemocnění. Je to legitimní, byť ne „tvrdý“, ukazatel?

Určitě. Podle dosavadních výsledků studií pravděpodobně nebudeme moci u mRCC zatím počítat s dosažením kompletní remise, tedy s úplným vyléčením pacienta a s vymizením jeho základního onemocnění. Na druhé straně musíme hodnotit jako pozitivní efekt nejenom částečnou odpověď, ale také dosažení stabilizace onemocnění. Pokud pacient po nasazení nové léčby vydrží dlouhá léta ve velmi dobrém stavu, v jakém do terapie vstupoval, je to pro něj samozřejmě přínos, který dokáže nejlépe ocenit jen on sám.

Má klinickou relevanci i hodnocení kvality života jako subjektivně vnímaného prospěchu z terapie?

Vzhledem k tomu, že léčba pokročilého nádorového onemocnění je v naprosté většině případů paliativní, rozhodně je to jeden ze stěžejních ukazatelů, které je potřeba sledovat. Léčba, která bude dobře tolerovaná a bude mít dostatečnou protinádorovou účinnost, by měla být v dané indikaci vždy preferována. 

S kvalitou života úzce souvisejí i nežádoucí účinky léčby tyrozinkinázovými inhibitory. S jejich managementem v 1. linii léčby máte dlouhodobé zkušenosti – přinesla 2. linie s kabozantinibem nějaká nová rizika?

Prakticky žádná nová skupina nežádoucích účinků se při podávání kabozantinibu neobjevila. Stále pracujeme s tím, na co jsme zvyklí u tyrozinkinázových inhibitorů, které jsme podávali v předchozí linii. Žádná nová toxicita, která by nás limitovala tak, abychom od tohoto léku odstoupili nebo k němu měli vážnější výhrady, pozorována nebyla. 

Léčba mRCC má u nás v současnosti tři hrazené linie.  Kdyby nebylo finančního omezení, kolik léčebných linií by mohlo při současném poznání připadat v úvahu a jak dlouho by z nich mohl pacient profitovat?

To je přesně ta otázka, kterou řešíme napříč jednotlivými onkologickými diagnózami. Obecné doporučení by asi znělo řídit se účinností předchozích linií a na základě toho schvalovat a hradit linie další. Pokud jsou pacienti s mRCC v dobrém stavu a dlouhá léta „drží“ na jedné, dvou, třech liniích, měli by mít nárok i na linii čtvrtou, event. pátou.

Na druhé straně jsou nádorová onemocnění, u kterých už třetí linie může být jen  vytloukáním klínu klínem bez toho, že by přinesla nemocným významný užitek. Takže by bylo účelnější řídit se vždy celkovým stavem nemocného a odpovědí na předchozí léčbu a nikoli pouze striktně definovat počet linií, které budou pro dané onemocnění hrazeny.