Jak čeští pacienti s IBD adherují k podkožní biologické léčbě?

Adherence byla historicky definována jako míra, do které pacient dodržoval stanovený léčebný režim. Tuto definici nahradila WHO svojí poněkud obecnější verzí, která říká, že adherence je míra, do které pacientovo chování odpovídá tomu, na čem se domluvil se svým lékařem. Význam adherence narůstá, protože s ekonomickým rozvojem významně stoupá podíl nepřenosných chronických onemocnění, zatímco podíl infekčních chorob spíše klesá. Chronická onemocnění obvykle vyžadují dlouhodobou chronickou léčbu a dobrou adherenci. Dostupná data v odborné literatuře jsou v tomto smyslu místy až alarmující – v některých lokalitách dosahuje non-adherence k doporučené terapii až 50 % (!).

Přímé a nepřímé metody měření

To se samozřejmě týká i pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD). Ve většině zemí jejich prevalence narůstá, a to jak z důvodů stále se zlepšující diagnostiky, tak kvůli nárůstu incidence. Adherence se dá měřit různými způsoby, průběžně jsou publikovány obsáhlé přehledové články, v nichž jsou uvedeny všechny použité metody měření.

Mezi přímé metody patří nejnákladnější stanovování metabolitů či lékových hladin v organismu nemocného. Nepřímými metodami mohou být práce s elektronickými databázemi, počítání tabletek, reportování pacientů o užité medikaci, dále různé sofistikované systémy sledování – zda byla například otevřena krabice s lékem nebo zda byla aplikována injekce. Elektronické databáze vycházejí z evidence z údajů a dopočítávají různé nepřímé metriky adherence.

Vše zmiňované je samozřejmě velmi důležité u nemocných s IBD, zejména u těch, kteří užívají anti-TNF přípravky. Zde je kromě primární odpovědi vhodné sledovat i sekundární ztrátu odpovědi. Ta v čase narůstá a může dosahovat významných podílů z celkového počtu léčených, přičemž obvyklou příčinou bývá tvorba autoprotilátek. Důvody vzniku autoprotilátek mohou být dvojí – jedním je vysoká fluktuace hladin biologických léčiv, což souvisí například s intravenózní aplikací infliximabu, druhým pak dlouhodobě nízké hladiny léčivého přípravku.

Co říkají data?

Fluktuaci hladin léčiv můžeme optimalizovat například přechodem na podkožní lékovou formu či jinou formu aplikace. Dlouhodobě nízká hladina léku může souviset s nízkou adherencí k terapii. Existuje nenáročná metodika měření – MPR (medication possession ratio), která umí spočítat jednoduchý podíl mezi počtem dnů, po který byl pacient vybaven léky, a skutečným intervalem (počtem dnů) návštěv u lékaře. Hodnota 1 u MPR tedy znamená, že nemocný dostal přesně tolik léků, že mu vystačily k další návštěvě.

Literatura jako dostatečnou hodnotu MPR pro adalimumab či certolizumab uvádí 0,86. Nemocní s větší adherencí nad touto hodnotou vykazovali významně (zhruba o čtvrtinu) nižší riziko relapsu onemocnění, čtvrtina pacientů byla naopak pod touto úrovní. Autoři dokonce uvádějí, že více než 2 dny zpoždění každé 2 týdny jsou už spojeny s vyšším rizikem relapsu onemocnění.

Rizikové faktory non-adherence se týkají samotné diagnózy. Bylo potvrzeno, že pacienti s ulcerózní kolitidou (UC) mívají větší tendenci dodržovat doporučený léčebný interval, naopak kumulace určitých psychosociálních či demografických faktorů (psychiatrické onemocnění, abúzus narkotik/tabáku a socioekonomický status) vede podle americké databáze Medicaid k dalšímu poklesu adherence k léčbě.

Non-adherence zvyšuje riziko selhání terapie, relapsu onemocnění a náklady na léčebnou péči. Jak a kde lze zasáhnout? Navrhovanými opatřeními jsou optimalizace a centralizace specializované péče, zlepšení edukace nemocných, využití telemedicíny a metod vzdáleného sledování.

Virtuální klinika

Na pracovišti ISCARE funguje systém „virtuální kliniky“. Její pacienti, pokud jsou v klidové fázi onemocnění, místo návštěv u lékaře vyplňují elektronické dotazníky. V rámci tohoto systému jim také chodí upozornění, že by si měli aplikovat svoje léky. Při hodnocení období červenec 2022 až červenec 2023 bylo vybráno 69 nemocných s aktivní IBD, léčených podkožní biologickou terapií (63 adalimumabem, 5 vedolizumabem, 1 golimumabem; vzhledem k delšímu aplikačnímu intervalu byl vyřazen ustekinumab). Tato „telemedicínská“ skupina pacientů byla v poměru 2 : 1 „nastavena“ vůči nemocným sledovaným konvenčním způsobem, na základě pohlaví, věku, diagnózy a typu léčby. Medián věku byl 40 let, s mírnou převahou žen, asi 80 % z nich mělo Crohnovu nemoc, zbytek UC, poměry jednotlivých biologik (a jasná převaha adalimumabu) zůstaly zachovány.

A jaké byly výsledky? Follow-up byl protažen až do současnosti, aktuálně s mediánem 517 dnů. Počítaná adherence, pomocí nepřímého ukazatele MPR, dosahovala velmi vysokých hodnot (0,96). Mezi „klasickým“ a vzdáleným sledováním nebyl v tomto smyslu patrný žádný rozdíl. Podíl non-adherentních nemocných se v obou skupinách pohyboval mezi 8–9 %. Dále bylo potvrzeno, že vyšší adherence dosahují nemocní s UC, limitací byla ale velikost sledovaného souboru, statistické významnosti toto zjištění nedosahuje. Ženská kohorta vykazovala významně nižší adherenci. Obě sledované skupiny dosahovaly velmi podobné, průměrné sérové hladiny adalimumabu (9 µg/ml), přičemž v obou byl stejný podíl nemocných s intenzifikovanou léčbou. Nízké sérové hladiny (zhruba poloviční) měli skutečně ti pacienti, kteří vykazovali horší MPR, i přestože asi 80 % jedinců v non-adherentní skupině bylo intenzifikováno.

Zdá se tedy, že ve skupině nemocných s nízkou hladinou adalimumabu je vyšší podíl non-compliantních jedinců – v podskupině nemocných s velmi nízkými hladinami (pod 3,5 µg/ml) bylo totiž téměř 40 % jedinců s nízkou compliance.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 18. vzdělávacích a diskuzních Gastroenterologických dnech v Karlových Varech 14.–16. 11. 2024 přednesl:
MUDr. Martin Kolář
Klinika ISCARE, a. s., Praha