Jak interpretovat NT-proBNP v klinické praxi?

Problematika srdečního selhání u nemocných s diabetem 2. typu by se měla dostat do rozhodovacích algoritmů každodenní praxe diabetologů a internistů. Čeká nás celoplošný ambulantní screening srdečního selhání u všech diabetiků? Přinášíme argumenty pro i proti jeho zavedení.

Od podzimu 2024 je možné v diabetologických a interních ambulancích provádět vyšetření natriuretického peptidu jako markeru srdečního selhání (HF). Pokud ale bude díky tomu diabetologem nebo internistou zjištěno možné HF, pak je zásadní problém ukryt v obtížnější dostupnosti dalších, naprosto nutných specializovaných vyšetření, především echokardiografie, i péče kardiologa. Pojďme si ukázat důležitá pro a proti.

Proč ano?

Vyšetření na HF by se mělo stát součástí palety screeningových postupů v ordinacích diabetologů či internistů, protože například podle dat z mezinárodního registru, zahrnujících více než 772 000 pacientů s diabetem 2. typu (DM2), bez anamnézy kardiovaskulárních (KV) chorob či diabetického onemocnění ledvin, je toto závažné onemocnění druhou nejčastější prvomanifestovanou komorbiditou (obr. 1). Její závažnost dokládají smutné statistiky – u diabetiků je HF spojeno s minimálně dvojnásobně zvýšenou celkovou i KV mortalitou, současně platí, že nemocní s diabetem mají asi 2–4násobně vyšší riziko rozvoje HF. A naopak, asi 25–40 % pacientů se srdečním selháním trpí zároveň diabetem.

Obr. 1. První manifestovaná komorbidita u osob s DM 2. typu

Proč ne?

A proč by se diabetologové systematickým screeningem HF zabývat spíše neměli? Už dnes přece máme v rukách účinné nástroje k léčbě tohoto onemocnění bez ohledu na ejekční frakci, která podle výsledků velkých studií zásadním způsobem ovlivňuje délku a kvalitu života. Velmi dobře uchopitelný parametr NNT (number needed to treat) ukazuje, jak významným způsobem může moderní terapie dapagliflozinem (hodnoceným ve studiích DAPAHF a DELIVER) přispět z pohledu celé populace (a třeba i jednotlivých ambulancí) k záchraně životů. NNT odpovídá na otázku, kolik pacientů musí být léčeno (ve zmiňovaných studiích se tak dělo v mediánu 2,5 roku), aby byl zachráněn jeden život. Velmi nízká hodnota NNT u dapagliflozinu je opravdu impozantním ukazatelem toho, čeho bychom chtěli v běžné klinické praxi dosáhnout (obr. 2).

Obr. 2. Absolutní snížení rizika při léčbě SGLT2i ve vztahu k riziku pacienta na základě četnosti endpointů souvisejících se srdečním selháním v placebových skupinách příslušných studií

Další negativní skutečností je, že diabetologové až dosud nebyli zvyklí se problematikou screeningu HF aktivně zabývat. Rutinní anamnestické rozhovory byly založeny především na otázkách týkajících se možné retinopatie, neuropatie či nefropatie, cílené otázky na záchyt HF (zatím) pokládány spíše nebývají. Subjektivní příznaky či dokonce objektivní známky tohoto onemocnění (tab. 1) byly v řadě případů odsouvány do pozadí, protože dlouhou dobu nebyla k dispozici účinná antidiabetika, jež by měla u nemocných se srdečním selháním symptomatický nebo prognostický význam.

Ambulantní screening srdečního selhání u diabetologů

V současnosti je celoplošný screening HF v rámci diabetologické péče jen obtížně představitelný, bylo by to organizačně mimořádně náročné. Představme si pacienta, u kterého má jeho lékař podezření na rozvíjející se HF, bude ale muset čekat na dostupného zkušeného kardiologa či echokardiografistu, kteří by toto podezření potvrdili, objasnili etiologii a pomohli s řádným nastavením terapie. Diabetologové sice v podobných případech mohou zahájit léčbu efektivním gliflozinem, otázka ale je, co s takto zachyceným nemocným dál. Jak tedy vyšetřovat pacienty, u kterých – na základě objektivních známek či symptomů – existuje podezření na přítomnost chronického srdečního selhání?

Tab. 1. Diagnostika symptomatického srdečního selhání

• Nezřídka se na začátku provádí EKG vyšetření. Diabetologové jej sice zatím standardně nedělají, diabetologií se však zabývá i řada internistů, kteří mají toto vyšetření nasmlouváno. Normální EKG křivka pak znamená jen minimální pravděpodobnost, že by mohlo jít o HF, zejména se sníženou ejekční frakcí. Normální EKG tedy podezření na HF zásadně snižuje, patologie na křivce EKG naopak znamená suspekci na přítomnost HF. Skiagram hrudníku se běžně neprovádí, patří spíše pod diferenciálně diagnostické postupy.
• Při podezření na srdeční selhání je dále vhodné stanovit hladinu natriuretických peptidů. Diagnóza chronického HF je nepravděpodobná, pokud je NT-proBNP ≤ 125 pg/ml (nebo BNP ≤ 35 pg/ml). Vyšetření v ambulanci je velmi rychlé, praktické a nákladově efektivní, kód je nově nastaven zhruba na 700 bodů. Má vysokou negativní prediktivní hodnotu – jeho normální hodnota u dosud neléčeného pacienta pravděpodobnost HF velmi významně snižuje. Určitě je dobré vědět, že opakovaná vyšetření NT-proBNP v průběhu roku nemusejí pojišťovny bez vyjádření kardiologa vždy proplácet.
• Diagnózu HF posléze potvrdí transtorakální echokardiografie, s nálezem strukturální a funkční srdeční abnormity.

A koho vlastně vyšetřovat?

Které pacienty s diabetem na HF ambulantně vyšetřovat? Systematicky všechny diabetiky zřejmě nikoliv, vedlo by to k neúměrné zátěži. Lékaři v ambulancích by se měli prioritně zaměřovat především na takové nemocné, kteří vykazují subjektivní či objektivní známky HF (patologie na EKG, ponámahová dušnost atd.) a nemají stanovenou diagnózu HF. Nejsou tedy zatím sledováni kardiologem a vedeni jsou jako „pacienti bez komplikací“. Pojďme se společně podívat na 3 příklady z klinické praxe:

❱ Pacient č. 1 (64letý muž s DM2, s diagnózou asi 14 let)

Obézní diabetik s BMI 30 kg/m² a HbA_1c 54 mmol/mol má běžné komorbidity (hypertenze, dyslipidemie) a k tomu trpí diabetickou polyneuropatií, albuminurií bez poruchy funkce ledvin a má za sebou zahojený diabetický defekt na noze. Nejde tedy o příliš komplikovaného nemocného; je zatím bez jakékoliv makrovaskulární komplikace.

V rámci plánování elektivního ortopedického zákroku bylo však, mimo diabetologii, provedeno při běžné ambulantní kontrole EKG, s nálezem nespecifických poruch nitrokomorového vedení. EKG vykazuje negativní prediktivní hodnotu vzhledem k HF; na cílený dotaz pacient udává únavnost a pocit „olověných nohou“, zejména při námaze. Následně byl stanoven NT-proBNP 510 pg/ml. Kromě praktického lékaře byl diabetolog jediný specialista, který nemocného v té době sledoval. Operace mohla být odložena, byl odeslán na kardiologii a echokardiografii. Co v léčbě udělat dál?

Z kardiologického hlediska je tento symptomatický pacient bezpochyby rizikový a jeho uvedení do celkové anestezie by mohlo být problematické. Pokud by měl dobrou ejekční frakci, na operaci by bez problémů mohl jít. Mezi diabetiky ale bohužel bývá dušnost projevem těžké ICHS či kardiální dysfunkce a v takových případech je anestezie extrémně riziková.

Ze studií s glifloziny je zřejmé, že efekt této léčby se oproti placebové větvi začal projevovat už po pár dnech a po měsíci už byl jasně patrný. V tomto případě by bylo určitě vhodné podat časně gliflozin, v plné dávce, bez titrace. Inhibitory SGLT2 (SGLT2i) sice snižují hladiny NT-proBMP, nikoliv ale prudce – diabetologové se proto nemusejí obávat, že jejich rychlé podání by kardiologům určitým způsobem „zkreslovalo“ další diagnostický a léčebný postup. U obézních osob je navíc třeba myslet na to, že u nich bývají hladiny NT-proBNP obecně nižší, než by odpovídalo postižení myokardu u neobézních (zřejmě dochází k vychytávání natriuretických peptidů na exprimovaných receptorech ve větším objemu tukové tkáně). Hraničně vyšší hodnoty NT-proBNP proto mohou u pacientů s obezitou ve skutečnosti znamenat výraznější poškození, ve srovnání s neobézními jedinci.

❱ Pacientka č. 2 (59letá žena s DM2, s diagnózou asi 8 let)

Diabetička 2. typu měla vcelku dobrou kompenzaci (HbA_1c 51 mmol/mol) a byla léčena metforminem a inhibitorem DPP-4. Byly u ní přítomné pouze běžné komorbidity (hypertenze, dyslipidemie). Pacientka netrpěla obezitou.

V rámci běžné kontroly si stěžovala na občasné bušení srdce a menší výkonnost. Na cílený dotaz udává občasnou únavu, dyspnoe. Při diferenciální diagnostice dušnosti byl stanoven NT-proBNP (210 pg/ml). EKG vyloučilo fibrilaci síní (sinusový rytmus), jinak bylo bez patologie.

V rámci komplexního vyšetření na diabetologii byl zjištěn výrazně suprimovaný TSH (0,005 mIU/l). Hypertyreóza v tomto případě zpětně zapadá do subjektivních obtíží pacientky. Jak by měl v tomto případě diabetolog postupovat dále?

NT-proBNP může být ovlivněn řadou situací, jeho hladina může být vychýlena oběma směry i z nekardiálních důvodů. Jedním z nich je také hypertyreóza, která vede k výraznému zvýšení hladin NT-proBNP. Diabetici (zejména 1. typu) mohou trpět autoimunitními poruchami štítné žlázy.

V tomto případě byla zahájena terapie hypertyreózy s tím, že při kompenzaci by bylo určitě vhodné ověřit (předpokládaně) normalizované hodnoty NT-proBNP. Stav nemocné se po tyreostatické terapii zásadně subjektivně zlepšil, její zdravotní problém byl posléze definitivně vyřešen operačně.

❱ Pacient č. 3 (72letý muž s DM2, s diagnózou asi 14 let)

Starší obézní diabetik (HbA_1c 52 mmol/mol) trpí diabetickou neuropatií, retinopatií. Od roku 2023 má také diagnostikovánu ischemickou chorobu dolních končetin. Z běžných komorbidit je přítomná dyslipidemie, hypertenze a dna.

Diabetes je v jeho případě léčen kombinací bazálního inzulinu a agonisty GLP-1 plus nižší dávkou metforminu. Na ostatní komorbidity užívá inhibitory ACE, kyselinu acetylsalicylovou, statin, alopurinol a pregabalin.

V rámci kontroly v diabetologické ambulanci je pacient bez obtíží. Při cíleném dotazu na bolesti na hrudi či dyspnoe udává námahovou dušnost (NYHA II), problémy trvají asi půl roku. EKG je v normě, následně stanoven NT-proBNP (156 pg/ml). Echokardiografie je normální, stejně jako skiagram hrudníku provedený v rámci diferenciální diagnostiky. U pacienta jsou vyšetřeny koagulační parametry a krevní obraz a zjištěna výrazná anemie (hemoglobin 85 g/l). Jak dál?

NT-proBNP je v případě tohoto pacienta zvýšen jen mírně, jde však o obézního jedince, anemie tento diagnostický parametr ale naopak navyšuje. Předpoklad je, že nepůjde o srdeční selhání, že to nejspíše bude jiná patologie (CHOPN, endokrinopatie, onemocnění jater?). V tomto případě inhibitor SGLT2 ke stávající antidiabetické léčbě přidán nebyl.

(red)

Text byl zpracován podle sdělení, které zaznělo na sympoziu „A je to tu zas“ v hotelu Grandium v Praze 22. 11. – 23. 11. 2024.

Literatura