Malé renální léze – alternativy k nefrektomii a jejich místo v léčbě

Dilema klinického rozhodování o vhodném postupu v případě malých renálních lézí je dáno tím, že incidentálně se sice vyskytují v 50–70 % případů, ale 20–30 % z nich je benigních, zatímco dalších 20–30 % má naopak nepříznivou prognózu – pT3a, grade 3-4 podle staršího Fuhrmanova systému či sarkomatoidní/rhabdoidní histologii.

Ve světle současných poznatků už bohužel také neplatí, že malé renální tumory nemetastazují – podle literatury mezi nimi může být 3–12 % metastatických již v době diagnózy. To není malé číslo, zejména při přepočtu na absolutní množství pacientů v ČR, která je renálním karcinomem nejpostiženější zemí na světě.

Aktuálně platná doporučení uvádějí pro řešení malých renálních lézí:

• ledvinu šetřící výkony (nejsilnější doporučení),
• termoablační metody – kryoablaci a radiofrekvenční ablaci (metody stále spíše experimentální),
• sledování – podle účelu, kterého má být dosaženo, se dělí na aktivní sledování s opožděnou intervencí a sledování s řešením komplikací,
• nefrektomii – s tím, že preferovány jsou miniinvazivní metody.

Je nefrektomie problém?

Nepochybně ano – a s tím by mělo být k její volbě i přistupováno. Nikoli nevýznamná část malých renálních lézí je, jak již bylo řečeno, benigních (více u mladých žen a u starších mužů), ztráta ledviny tedy není vykompenzována ani potřebou, ani výsledkem výkonu.

U řady pacientů je navíc již před operací přítomna významná renální insuficience st. 3 a více. Odebrání ledviny jim sníží glomerulární filtraci o dalších 30–50 % (není to čistá polovina, záleží na proporcionalitě funkce mezi oběma ledvinami před výkonem).

Předmětem diskusí jsou i metabolická nebo kardiovaskulární rizika stejně jako vliv na celkové přežití. V úvahu je třeba vzít i nižší kvalitu života po radikální nefrektomii oproti resekci ledviny.

Resekce ledviny

Onkologický efekt je podobný radikální nefrektomii. Jedna z mála randomizovaných studií v této oblasti prokázala non-inferioritu resekce ledviny oproti nefrektomii (onkologický efekt přetrvával v mediánu 9,3 roku), pacienti po resekci ale měli delší celkové přežití (HR 0,81). Zatím lze jen spekulovat o tom, zda šlo o efekt zachování lepší renální funkce, nebo zda je to selekční chyba, protože resekci ledvin podstupují pacienti obecně zdravější.

Na druhé straně ledvinu šetřící výkon může být spojen s vyšším rizikem zachování pozitivních okrajů. I když ne všichni pacienti s pozitivními okraji recidivují, riziko mají v každém případě vyšší.

Mezi funkční benefity resekce ledviny ve studiích patří nepochybně nižší míra chirurgicky navozené renální insuficience (st. 3 a vyšší, eGFR < 60 ml/min) – v mediánu sledování 6,7 roku cca 85 % po nefrektomii a 65 % po resekci ledviny. Není vliv ani na výskyt „medical-type“ renální insuficience z důvodu komorbidit.

Podle některých studií má volba resekce ledviny pravděpodobný dlouhodobý vliv na snížení kardiovaskulárních příhod a tím i lepší celkové přežití (HR 0,57). V horizontu 10 let sledování byla pozorována i nižší míra kardiovaskulárních příhod (20 % po resekci ledviny  vs. 26 % po radikální nefrektomii). V jiných pracích ovšem tento efekt prokázán nebyl, může se proto jednat opět o otázku selekční chyby.

Obecně lze říci, že maximálního prospěchu z resekce ledviny dosahují pacienti se závažnější  vstupní renální insuficiencí, nejvíc mladší a celkově zdravějšíí < 44 let. Účinek naopak nebyl prokázán u nemocných > 75 let.

V aktuálních guidelines EAU je uvedeno silné doporučení nabídnout operaci k dosažení vyléčení pacientům s lokalizovaným RCC a konkrétně parciální nefrektomii nemocným s tumorem T1. 

Termoablační výkony

Rozdíly mezi kryoablací nebo radiofrekvenční ablací jsou spíše jen technického charakteru. Obě metody jsou proveditelné jak laparoskopicky, tak perkutánně.

V současné době se jedná o metody spíše experimentální – není dostatek dat pro posouzení efektu vůči jiným metodám, výsledky jsou navíc kontroverzní.

Např. práce Thompsona et al. (Eur Urol 2015) sledovala výsledky po termoablaci vs. resekci ledviny u pacientů se dvěma ledvinami před výkonem. Oproti termoablaci byla prokázána statisticky delší doba OS po parciální nefrektomii, delší období bez metastáz i nižší míra lokálních recidiv.

Naproti tomu Yang et al. (PLoS One 2015) sledovali prospěch uvedených metod u nemocných s jednou ledvinou před výkonem – a v celkovém přežití neidentifikoivaly významný rozdíl. Riziko lokálních recidiv ovšem bylo u termoablace oproti resekci ledviny dvojnásobné.

Literatura není jednoznačná ani v hodnocení toho, co lze považovat za úspěch výkonu – je rozdíl mezi technickým úspěchem (technical success), tedy pokrytím léze výkonem, a úspěchem technologie (technique efficacy), tzn. efektem v průběhu sledování v podobě zmenšení léze, absence enhancementu apod.

Míra opakování termoablační metody není v literatuře konzistentní stejně jako přístup k periprocedurální biopsii, často tak není známo, zda šlo o benigní, nebo maligní lézi.

Obecně z literatury vyplývá, že by termoablační metody mohly být volbou pro starší pacienty Guidelines EAU nicméně konstatují, že kvalita a množství dat neumožňují definitivní závěr, pokud jde o morbiditu a onkologické výsledky kryoablace ani radiofrekvenčních metod. To je třeba mít na paměti i při rozhovoru s pacientem.

Aktivní sledování

Jak již bylo řečeno, 20–30 % tumorů ledvin je benigních – až 44 %, pokud jsou < 1 cm, až 30 % tumorů < 2 cm až 25 % u těch, které jsou < 3 cm. Průměrný růst činí 0,2–0,3 cm/rok, přičemž právě rychlost růstu je základem volby budoucího postupu.

Záměrem aktivního sledování je snaha buď vůbec neintervenovat (protože pacient odmítne nebo není pro intervenci vhodný), nebo intervenci odložit.Riziko metastazování při aktivním sledování se uvádí až 7 % do 5 let. Riziko progrese je vyšší u vstupně větších nádorů, věk nad 60 let a rychlém růstu tumoru. Chybí ovšem přesná hranice, proto byl tzv. rychlý růst stanovený arbitrárně na > 0,5 cm/rok, nebo na velikost > 3–4 cm.

Aktuální doporučení EAU i při nekonzistenci dat konstatují, že aktivní sledování, kryoablace a radiofrekvenční ablace mohou být v případě malých renálních lézí nabídnuty pacientům starším a s výraznými komorbiditami, protože většina z nich bude profitovat.

Aktivní sledování u nemocných s tumorem > 4 cm by nemělo být standardem, ale je možné v rámci experimentálních protokolů. 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které v průběhu Komplexních novinek v onkourologii (KNOU) v Praze přednesl
MUDr. Petr Macek, Ph.D., z Urologické kliniky 1. LF UK a  VFN v Praze.