Reportáže a rozhovory z odborných kongresů
Seznamte se s receptem na delší a zdravější život
MUDr. Jiří Veselý
EDUMED – kardiologická ambulance, Broumov
9. prosinec 2024
Nejen v souvislosti s pandemií COVID-19 se v poslední době média, ale i odborníci začali více věnovat procesu stárnutí a jeho zpomalování a též různým strategiím, které by člověku umožnily delší a zdravější život. Pojďme se nyní podívat na to, jak mohou lékaři přispět k dlouhému a zdravému životu svých pacientů.
Již v knize Genesis lze hledat inspiraci, jak žít dlouhý život. Píše se tu o Metuzalémovi, který se dožil 969 let. Jak to dokázal? Autor této části Starého zákona se zmiňuje o dobré rodinné anamnéze – jeho otec i dědeček se totiž také dožili vysokého věku. Co se týče Metuzalémova životního stylu, lze pouze spekulovat. Pravděpodobně jedl středomořskou stravu a byl aktivní, což mohlo celkově přispět k jeho deklarované dlouhověkosti.
Když se přesuneme do novodobější historie, o které máme spolehlivější informace, je dlouhověkost spojována spíše s otázkou, jak neumřít zbytečně brzy. V roce 1912 došlo k potopení Titanicu, což nám ukazuje, že ne vždy je volba plavidla považovaného za nejbezpečnější tou skutečně nejlepší strategií. Na přelomu tisíciletí medicína zažila podobnou chybu s cerivastatinem, který byl původně prezentován jako nejbezpečnější statin, avšak v roce 2001 musel být stažen z trhu z důvodu několika desítek případů rabdomyolýzy, z nichž několik skončilo fatálně.
Jak neumřít zbytečně brzy?
Podíváme-li se na nejčastější příčiny mortality v současnosti, zjistíme, že celosvětově jsou stále hlavní příčinou úmrtí kardiovaskulární (KV) onemocnění. Přitom podle amerického institutu CDC (Centers for Disease Control and Prevention) je až 80 % KV příhod, včetně infarktu myokardu a CMP, preventabilních, podaří-li se dostatečně snížit hlavní rizikové faktory, jako jsou dyslipidemie, hypertenze, kouření, obezita a diabetes.
A jaká je situace u nás? Ačkoliv se mortalita na kardiovaskulární onemocnění v České republice od roku 1994, kdy činila 55,5 %, výrazně snížila na 41,8 % v roce 2021, stále jde o nejčastější příčinu úmrtí a v porovnání se západními zeměmi máme pořád co dohánět. I když se nám daří lépe kontrolovat ischemickou chorobu srdeční a akutní koronární syndromy, stoupá výskyt onemocnění spojených s věkem a degenerací kardiovaskulárního aparátu, jako jsou chlopenní vady, arytmie a srdeční selhání (HF).
Podle predikcí ÚZIS by v roce 2040 mohlo být v České republice 810 000 až 880 000 pacientů se srdečním selháním. Skutečnost bude záležet na tom, jak přesně budeme schopni diagnostikovat pacienty se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). I tito pacienti mají špatnou prognózu – nepřekvapí nás, že mortalita nemocných se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) se pohybuje okolo 30 %, méně je však známo, že pacientů s HFpEF za stejnou dobu umírá téměř 25 %, což je alarmující (Rich JD et al., MetaAnalysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). Eur Heart J. 2012;33:1750–1757). Proto je třeba hledat cestu, jak prognózu nemocných se srdečním selháním zlepšit.
Dapagliflozin je pro pacienty s HF účinnou, ale také terapií s příznivým bezpečnostním profilem. Jeho efekt je viditelný velmi brzy, což podtrhuje význam časného zahájení léčby.
Příchod gliflozinů mění osudy pacientů se srdečním selháním
Když se podíváme na vývoj mortality na srdeční selhání v posledních desetiletích, lze po zavedení inhibitorů ACE, a později beta-blokátorů, antagonistů mineralokortikoidních receptorů a ARNI, v mortalitě pacientů s HFrEF sledovat mírné zlepšení, avšak rovněž vysokou mortalitu nemocných s HFpEF to ve statistikách zásadně neovlivnilo. V poslední dekádě je možné v USA dokonce sledovat opětovný nárůst mortality na srdeční selhání, a to nejen u starších osob, ale i v mladších věkových kategoriích, což je dáváno do souvislosti s narůstající prevalencí obezity.
S příchodem inhibitorů SGLT2 (SGLT2i) se situace významně zlepšuje, neboť glifloziny dokážou díky svému kardioprotektivnímu působení oddalovat progresi a snižovat mortalitu srdečního selhání, a to bez ohledu na výši ejekční frakce i přítomnost diabetu.
Důkazy kardioprotekce dapagliflozinu
U pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí to prokázala studie DAPA-HF. Kromě toho, že léčba dapagliflozinem v této studii snížila po dvou letech sledování kombinovaný výskyt KV úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání o 26 %, vedla také ke statisticky významné redukci KV mortality o 18 % a dokonce i ke snížení celkové mortality o 17 %. Dodejme, že nežádoucích účinků bylo ve skupině s dapagliflozinem méně než u placeba.
Podobně příznivé kardioprotektivní účinky tentokrát u pacientů s HFpEF přinesla studie DELIVER, ve které dapagliflozin snížil kombinovaný výskyt KV úmrtí nebo zhoršení srdečního selhání o 18 %, efekt dosáhl statistické významnosti už od 13. dne po randomizaci. Příznivý efekt dapagliflozinu byl zaznamenán napříč všemi podskupinami, včetně nemocných se zlepšenou ejekční frakcí (HFimpEF – improved ejection fraction), u kterých byly výsledky dokonce ještě lepší než v celkovém souboru.
Analýza obou studií, DAPA-HF i DELIVER, zahrnující více než 11 000 pacientů prokázala, že dapagliflozin byl účinný konzistentně u všech nemocných se srdečním selháním bez ohledu na velikost ejekční frakce levé komory (obr. 1).
Podání dapagliflozinu konkrétně snížilo riziko úmrtí z KV příčin o 14 % (HR = 0,86; 95% CI, 0,76–0,97; p = 0,01), úmrtí ze všech příčin o 10 % (HR = 0,90; 95 % CI, 0,82– 0,99; p = 0,03), počet hospitalizací pro srdeční selhání o 29 % (RR = 0,71; 95% CI, 0,65–0,78; p < 0,001) a počet tzv. velkých nežádoucích kardiovaskulárních příhod MACE o 11 % (HR = 0,90; 95% CI, 0,8–1,00; p = 0,045).
Snížení KV i celkové mortality je zásadní
Uvedená data jednoznačně prokazují, že všichni pacienti se srdečním selháním, bez ohledu na ejekční frakci, mohou mít prospěch z dapagliflozinu přidaného k jakékoli jiné léčbě srdečního selhání, kterou dostávají.
Dapagliflozin dokáže pacientům se srdečním selháním přinést nejen symptomatickou úlevu, ale také snižuje jejich mortalitu, a to bez ohledu na velikost ejekční frakce levé komory.
Léčba dapagliflozinem jednoznačně ovlivňuje prognózu nemocného, protože v absolutním vyjádření snižuje o 1,5 % kardiovaskulární, ale i celkovou mortalitu nemocných. Navíc, pokud se ve studiích DAPA-HF a DELIVER analyzovala úmrtí pacientů v obou větvích podle různých příčin, bylo zjištěno, že dapagliflozin signifikantně redukoval výskyt KV úmrtí, statisticky nesignifikantně snížil počty úmrtí na náhlou smrt a HF a neovlivnil výskyt nekardiovaskulárních úmrtí a mortalitu na cévní mozkovou příhodu a infarkt myokardu ve srovnání s placebem.
Dalším zajímavým zjištěním je, že dapagliflozin je účinný napříč věkovými skupinami
V obou studiích, DAPA-HF i DELIVER, nebyl žádný pokles účinnosti u starších pacientů. Naopak, u křehčích, starších pacientů byl pozorován dokonce mírně lepší efekt. Toto zjištění vyvrací dilema některých lékařů, kteří se u starších nemocných obávají polypragmazie a zvažují, zda vůbec gliflozin do léčby přidat. Výsledky studií podle věkových skupin naopak podporují používání dapagliflozinu též u velmi starých pacientů se srdečním selháním, a bylo by chybou jim tuto léčbu nepodat (obr. 2).
(red)
Text byl zpracován podle sdělení, které zaznělo na sympoziu „A je to tu zas“ v hotelu Grandium v Praze 22. 11. – 23. 11. 2024.
Literatura
- Anderson L. Congress presentation at HFA 2024; May 11 2024, Lisbon, Portugal.
- Bailey CJ. Curr Diab Rep. 2009;9(5):360–367.
- Barker J et al. Int J Epidemiol. 2019;48(4):1167–1174.
- Barzilay JI et al. J Am Heart Assoc. 2024;13(2):e030131.
- Berg DD et al. JAMA Cardiol. 2021;6(5):499–507.
- Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2021;384(2):117–128.
- Bull FC et al. Br J Sports Med. 2020;54(24):1451–1462.
- Butler J et al. Eur Heart J. 2022;43(5):416–426.
- Coresh J et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(2):115–127.
- Cornel JH et al. Diabetes Care. 2016;39:2304–2310.
- Davies MJ et al. Diabetes Care. 2022;45(11):2753–2786.
- Davies MJ et al. Diabetologia. 2022;65(12):1925–1966.
- Desai AS et al. JAMA Cardiol. 2022;7(12):1227–1234.
- Dunlay SM et al. Nat Rev Cardiol. 2017;14(10):591–602.
- Fontes-Carvalho R et al. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(9):1352–1360.
- Garlo KG et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13:398–405.
- Gerstein HC et al. Lancet. 2019;394:131–138.
- Ghazi L et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79(22):2203–2213.
- Green CP et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1245–1255.
- Greene SJ et al. Circ Heart Fail. 2020;13(6):e007132.
- Greene SJ et al. JAMA. 2021;326(22):2261–2262.
- Gyldenkerne C et al. J Am Coll Cardiol. 2024;84:2251–2259.
- Heerspink HJL et al. Kidney Int. 2018;94:26–39.
- Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383:1436–1446.
- Heerspink HJL et al. Nephrol Dial Transplant. 2020;35:274–282.
- Heidenreich PA et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263–e421.
- Henry RR. Am J Med. 1998;105(1A):20S–26S.
- Chertow GM et al. J Am Soc Nephrol. 2021;32:2352–2361.
- Jaeckel E et al. Diabetes Stoffw Herz. 2022;31:82–90.
- Jhund PS et al. Nat Med. 2022;28:1956–1964.
- Jongs N et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(11):755–766.
- Kondo T et al. Eur Heart J. 2022;43(5):427–429.
- Kosiborod MN et al J Am Coll Cardiol. 2023;81:460–473.
- Kosiborod MN et al. Circulation. 2007;115:1975–1981.
- Kosiborod MN et al. Circulation. 2020;141:90–99.
- Kristensen SL et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(10):776–785.
- Mann JFE et al. N Engl J Med. 2017;377(9):839–848.
- Martinez FA et al. Circulation. 2020;141(2):100–111.
- Mc Donagh T et al. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.
- McDonagh T et al. Eur Heart J. 2023;44(37):3627–3639.
- McEwan P et al. Nephrol Dial Transplant. 2024;39:2040–2047.
- McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail. 2019;21:665–675.
- McMurray JJV et al. JACC Heart Fail. 2021;9(11):807–820.
- McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008.
- Mosenzon O et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(8):606–617
- Muskiet MHA et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:859–869.
- Nassif ME et al. Circ Heart Fail. 2023;16(7):e009837.
- Nassif ME et al. Circulation. 2019;140(18):1463–1476.
- Nassif ME et al. Nat Med. 2021;27(11):1954–1960.
- Oktay AA et al. Curr Heart Fail Rep. 2013;10(4):401–410.
- Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355(3):251–259.
- Peikert A et al. Circ Heart Fail. 2022;15(10):e010080.
- Perkovic V et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:691–704.
- Perkovic V et al. N Engl J Med. 2019;380:2295–2306.
- Perkovic V et al. N Engl J Med. 2024;391(2):109–121.
- Raz I et al. Diabetes Obes Metab. 2018;20:1102–1110.
- Rich JD et al. Eur Heart J. 2012;33:1750–1757.
- Rosenstock J et al. JAMA. 2019;321:69–79.
- Rossing P et al. Kidney Int. 2022;102(5):990–999.
- Sayed A et al. JAMA Cardiol. 2024;9(6):585–589.
- Schechter M et al. Ann Intern Med. 2023;176(1):59–66.
- Solomon SD et al. Eur J Heart Fail. 2021;23(7):1217–1225.
- Solomon SD et al. JACC Heart Fail. 2022;10(3):184–197.
- Solomon SD et al. N Engl J Med. 2022;387(12):1089–1098.
- Srinivasan BT et al. Postgrad Med J. 2008;84(996):524–531.
- Vaduganathan M et al. JAMA Cardiol. 2022;7(12):1259–1263.
- Vardeny O et al. Nat Med. 2022;28(12):2504–2511.
- Wanner C et al. N Engl J Med. 2016;375(4):323–334.
- Washburn WN. J Med Chem. 2009;52(7):1785–1794.
- Wheeler DC et al. Kidney Int. 2021;100:215–224.
- Wheeler DC et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9:22–31.
- Wheeler DC et al. Nephrol Dial Transplant. 2020;35:1700–1711.
- Wiviott SD et al. Am Heart J. 2018;200:83–89.
- Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2019;380(4):347–357.
- Yu MK et al. J Gen Intern Med. 2024;39:921–930.
- Zelniker TA et al. Lancet. 2019;393(10166):31–39.
Moderní léčba atopické dermatitidy: abrocitinib vs. dupilumab
Zlatý stafylokok a jeho role v patogenezi atopické dermatitidy
Biologika v lokální i systémové léčbě atopické dermatitidy: stručný průvodce žhavými novinkami
Pro podání gliflozinů v klinické praxi platí – lepší dříve nežli později
SGLT2i a GLP-1 agonisté – manželství z rozumu?
