Umíme racionálně využívat inhibitory protonové pumpy?

Inhibitory protonové pumpy (PPI) blokují poslední krok exkrece kyseliny chlorovodíkové, nikterak ale neovlivňují mechanismus gastroezofageálního refluxu ani počet refluxních epizod. Při standardním dávkování 1× denně je možné zablokovat 70 % všech protonových pump.

Je až neuvěřitelné, kolik bizarností a scestných argumentací provází v České republice podávání PPI. V současnosti je z nějakého důvodu užívá asi čtvrtina dospělé populace a toto číslo nadále narůstá, navzdory tomu, že souběžně nedochází k navyšování počtu indikací. Je tedy spíše pravděpodobné, že se zvyšují počty špatně indikovaných PPI. Velmi alarmující je, že nejméně polovina uživatelů těchto léčivých přípravků nemá svoji indikaci zdokumentovanou. Možná ještě tristnější je zjištění, že v indikaci pro domnělou refluxní chorobu jícnu nadále trápí symptomy až 40 % (!) pacientů léčených PPI ve vysokých dávkách.

Jak tedy jejich podávání racionalizovat? Indikující lékař by se měl v prvé řadě hlouběji zamyslet – nad oprávněností indikace, nad dávkováním a nad předpokládanou délkou užívání. Neméně důležitá je také rozvaha nad nežádoucími účinky a nad možnými komplikacemi.

Indikace

Indikace podle SPC se drobně liší, dle typu PPI. Jednoznačně je třeba indikovat u:

• refluxní choroby jícnu, ať už erozivní či neerozivní,
• vředové choroby gastroduodena,
• krvácení do horní části trávicí trubice,
• při prevenci peptického vředu u rizikových nemocných,
• při eradikační léčbě Helicobacter pylori,
• profylaxe stresového vředu,
• Zollingerova-Ellisonova syndromu.

Obecně akceptovatelné, ale off-label indikace jsou:

• eozinofilní ezofagitida,
• chirurgické výkony v horní části trávicí trubice,
• funkční dyspepsie,
• chronická pankreatitida,
• zabránění progrese idiopatické plicní fibrózy.

Dvě hlavní indikační skupiny

Největšími indikačními skupinami jsou tedy refluxní choroba jícnu (GERD) a gastroprotekce. Právě jícnové indikace provází velmi významné nadužívání PPI. Reflux trápí ohromnou skupinu pacientů, potvrdit jej ale nebývá úplně jednoduché. Typickými symptomy jsou pyróza, regurgitace a nekardiální bolest na hrudi. S refluxem ale bývá asociována široká škála nespecifických symptomů. Na místě by měl být pragmaticky indikován terapeutický test PPI – pokud má nemocný refluxní obtíže, pak mu PPI velmi pravděpodobně pomůže, i když u různých onemocnění různě. U erozivní refluxní choroby zareaguje pozitivně 70 % sledovaných, u neerozivní 50 %. Zároveň ale až 35 % jedinců, kteří refluxem netrpí a mají jej objektivně vyloučen, bude mít rovněž pozitivní terapeutický test. Neboli – pokud je terapeutický test pozitivní, pak to stoprocentně neznamená, že sledovaný má reflux. Negativita testu naopak nutně neznamená, že testovaný refluxem netrpí. Při nejasnostech je nutné nemocného objektivně otestovat.

U gastroprotekce není evidence tak vypovídající, PPI jsou nicméně preventivně doporučovány u:

• antitrombotické terapie v různých kombinacích (antikoagulace/antiagregace, duální antiagregace), kyselina acetylsalicylová u jedinců, kde je zvýšené riziko krvácení ze vředu (vředová choroba v anamnéze, věk nad 60 let),
• dlouhodobého užívání vyšších dávek nesteroidních antiflogistik (NSA),
• užívání kortikoidů, ale pozor – pouze v případě souběžného užívání NSA či přítomnosti peptické choroby v anamnéze,
• kriticky nemocných na JIP, kteří mají rizikové faktory (respirační selhání, koagulopatie).

Dávkování a délka užívání

Je nezbytně nutné poučit pacienty, aby svoje PPI užívali správně – nalačno a 30–60 minut před jídlem (aktivace ATPázy). Zablokována pomocí PPI totiž může být jen pumpa aktivovaná. Když správně indikovaný PPI nefunguje, může se zkusmo prodloužit doba lačnění.

Standardní dávka je 1× denně – například při podávání 1× denně u GERD se 80 % všech pacientů s refluxní ezofagitidou zhojí.

Oproti tomu nebyl benefit podávání vyššího dávkování (2× denně nebo dvojnásobná dávka najednou) jednoznačně prokázán, přesto je dvojnásobné dávkování někdy uplatňováno u:

• prokázané GERD (dobrá efektivita PPI dříve, která však v čase poklesla, extraezofageální reflux),
• těžších průběhů onemocnění (akutní peptický vřed, těžší stupně erozivní ezofagitidy).

Při krvácení ze vředu se podává 160 mg PPI i.v./24 hodin kontinuálně po dobu 3 dnů, poté 2× denně. U Zollingerova-Ellisonova syndromu je indikována 3–4násobná dávka.

Standardně by PPI měly být užívány krátkodobě (4–8 týdnů), chronicky (dlouhodobě) jen u:

• GERD s těžší erozivní ezofagitidou LA C/D, s komplikacemi či symptomy,
• Barrettova jícnu (1× denně jako prevence),
• eozinofilní ezofagitidy,
• rizikových skupin užívajících NSA/antitrombotika,
• chronické pankreatitidy,
• idiopatické plicní fibrózy.

Několik dobrých rad na závěr

Už při zahájení terapie je nutný přesný plán – jak dlouho bude konkrétní nemocný PPI užívat, jak dlouho a kdy bude léčba deeskalována, jaký je dlouhodobý výhled. Při dlouhodobé terapii je třeba vědět, jaká bude co nejnižší dostačující dávka. Vše je třeba zaznamenat.

Každoročně je také nutné pravidelné přehodnocování nutnosti léčby PPI – často se totiž o pacienty starají praktičtí lékaři a ti mnohdy ani nevědí, proč vlastně jejich pacient od specialisty PPI dostal. Běžně se to týká nemocných, jimž byly PPI podány při hospitalizaci v nemocnici.

Bohužel velmi četným jevem je užívání PPI u bolestí břicha, průjmů či symptomů dolní dyspepsie. V takových případech jde o naprosto nevhodnou indikaci.

Častými (1–10 %) nežádoucími účinky, které provázejí užívání PPI, jsou bolesti břicha a hlavy, zácpa, průjem, pneumatóza, nauzea. Řešením je obvykle záměna za jiný přípravek z této skupiny léčiv.

Platí, že PPI by neměly být vysazovány z důvodu obav z komplikací. Pokud však indikace chybí, pak naopak nejsou na místě obavy z deeskalace či ukončení léčby. Vždy by se tak mělo stát až po předchozí diskusi s pacientem, který by měl být upozorněn na možný výskyt rebound fenoménu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 18. vzdělávacích a diskuzních Gastroenterologických dnech v Karlových Varech 14.–16. 11. 2024 přednesla:
MUDr. Zuzana Vacková, Ph.D.
Oddělení gastrointestinální endoskopie, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha