Aktuální pohled na radiologické metody u mnohočetného myelomu

Co říkají stávající doporučení k moderním radiologickým zobrazovacím metodám u mnohočetného myelomu? Proč už „klasický“ rentgen nestačí? Co je základem a standardem, kdy je nutná, vhodná a výhodná magnetická rezonance? A jaké jsou naopak nevýhody jednotlivých moderních metod?

Rentgenové vyšetření (RTG) je v současné době pro mnohočetný myelom (MM) nedostatečně citlivé, nepříliš vhodná je také jeho délka (cca 45 minut na 20 snímků) a potřeba opakované manipulace s nemocným. Je zde navíc nízká specificita (nedokáže odlišit jinou příčinu osteopenie) i senzitivita (zejména v oblasti páteře, kde může být ve 30–70 % případů falešně negativní).

Výhody (a nevýhody) moderních zobrazovacích technik

Mezi moderní zobrazovací techniky (MZT) patří jednak morfologická (anatomická) zobrazení, s možností zacílení odběru/radioterapie:

• Celotělová magnetická rezonance (WB-MR) je v současnosti považována za nejcitlivější, co se týká senzitivity i specificity. Dokáže odhalit i léze typu „pepř a sůl“, ostře ohraničená ložiska bez sklerotického lemu apod.
• Nízkodávková výpočetní tomografie (LD-CT) je podstatně citlivější než konvenční RTG, není příliš nákladná (cca 2 200 Kč), je pohodlná a rychlá (15 minut), a oproti „klasickému“ vyšetření CT vykazuje navíc nízkou radiační zátěž.

Druhou podskupinou MZT jsou zobrazení funkční (ukazují aktivitu):

• Vyšetření PET/CT je velmi citlivé, s celotělovým rozsahem, může výrazně napomoci v diferenciální diagnostice, odhalí i sekundární malignity či zánět. Ve studiích bylo navíc potvrzeno, že může napomoci i při posuzování zbytkové choroby (MRD).
• MIBI scintigrafie se vychytává a zobrazuje aktivitu onemocnění přímo v ložiscích, kde jsou lokalizovány plazmatické buňky.

Nevýhodou WB-MR je cena (cca 25 000 Kč), délka (45 minut) a dostupnost, jelikož ne v každém nemocničním zařízení je možné toto vyšetření rychle a bezpečně provést. Ne všichni nemocní jsou také schopni WB-MR podstoupit (klaustrofobické potíže, přítomnost kovových implantátů).

LD-CT je zatím relativně nové vyšetření, nadále zde probíhá sjednocování nomenklatury a interpretace ještě není úplně ideální. Specificita také není dokonalá – pokud LD-CT zobrazuje osteolytické léze, nemusí jít vždy o MM.

Problémem PET/CT je nákladnost (cca 39 000 Kč), dostupnost a délka (110 minut) spojená s vysokou radiační zátěží. Zachycená aktivita zde neznamená vždy MM, paradoxně může naopak docházet k podhodnocení osteolytických ložisek bez aktivity.

MIBI scintigrafie postrádá anatomickou část – je zde absence přesné morfologie.

Vyšší citlivost za každou cenu?

Skutečně je zde poptávka po vyšší citlivosti zobrazovacích metod za každou cenu? Není to pouze akademická potřeba, pokud to neovlivní indikaci k léčbě? Zdá se, že nikoliv – nová doporučení IMWG (Rajkumar et al. 2014) popisují tzv. biomarkery malignity, z nichž jeden znamená přítomnost více než jedné osteolytické fokální léze nad 5 milimetrů na MR (se 70% rizikem transformace do MM během 2 let – takoví nemocní mají být nově diagnostikováni a léčeni), což samo o sobě znamená, že jako základní diagnostická metoda se připouští citlivější vyšetření.

Co říkají nová doporučení?

Současná guidelines k radiologickým metodám uvádějí:

• při podezření na MM provést vyšetření osového skeletu (což do určité míry nevylučuje ani vyšetření rentgenové), včetně laterálních a předozadních projekcí krční, hrudní, bederní páteře a lebky, předozadní projekce žeber, pánve, obou humerů a femuru,
• od roku 2015 je doporučováno jako základ LD-CT („zlatý standard“ podle České myelomové skupiny – CMG),
• ostatní vyšetření jsou vyhrazena pro specifické situace.

Magnetická rezonance je nutná u nemocných s podezřením na kompresi míchy či kořenů míšních nervů, vhodná u bolesti zad s nejednoznačným nálezem na RTG a výhodná k posouzení infiltrace kostní dřeně a mimokostní propagace.

Výpočetní tomografie je vhodná v cílených indikacích dle klinického podezření. Oproti MR lépe hodnotí kostní strukturu, ale hůře identifikuje měkkotkáňovou infiltraci v kosti.

Radionuklidová konvenční scintigrafie techneciem (Tc) je nepřínosná a nedoporučuje se provádět, jelikož se nevychytává v osteolytických ložiscích (vychytává se v osteoblastech, jejichž aktivita je u MM potlačena).

MIBI scintigrafie (^99mTc sestamibi) slouží k detekci kostních i mimokostních ložisek a vychytává se přímo v plazmatických buňkách.

PET/CT je v současné době považováno za standardní vyšetření (nikoliv ovšem za „zlatý standard“). Je vhodné k výborné detekci extramedulárních ložisek a k monitorování choroby. Nově je doporučeno k ověření skutečné MRD negativity.

A co potvrdili čeští autoři?

To, že RTG skutečně v diagnostice MM nestačí, potvrdili na vlastním souboru pacientů čeští autoři (Minařík et al. 2016), kteří prospektivně srovnávali LD-CT, WB-MR a konvenční RTG. Zjistili, že poddiagnostikováno (a neléčeno) je 20 % jedinců s extramedulárním postižením. Při posuzování ložiskového postižení (které vede k diagnostice a léčbě MM), unikne na lebce a pánvi při RTG asi 15 % a na páteři až 60 % nemocných. Podle nových kritérií IMWG nebude při (výhradním) použití RTG správně léčeno minimálně 15 % pacientů.

S ohledem na nové diagnostické techniky a na jednotlivé fáze onemocnění byl publikován účelný algoritmus zobrazovacích vyšetření u MM (Minařík et al. 2016), který není součástí aktuálně platných doporučení CMG. Pro novou diagnózu je podle něj doporučena WB-MR s RTG lebky nebo vyšetření PET/CT. Jako dostatečná je dále doporučena LD-CT, ostatní vyšetření potřebují vždy ještě doplnit (alespoň MR páteře). Při podezření na extramedulární postižení je suverénní metodou PET/CT (jako dostatečná je doporučena WB-MR a LD-CT). Při kontrole onemocnění v remisi samozřejmě není nutné začít vyšetřovat tím nejlepším, co je k dispozici – jako dostatečná je doporučena LD-CT (případně RTG a WB-MR). Pro opakovaná vyšetření (kontrola, zhoršení bolestí, sledování s podezřením na postupný relaps) je základem LD-CT, případně WB-MR.

Ideální zobrazovací technika pro MM tedy v současnosti není k dispozici (cena, dostupnost, výtěžnost). Při vyšetření bez urgence je ideální PET/CT nebo WD-MR + RTG lebky a při urgenci LD-CT, následně doplněná MR páteře.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XVI. národním workshopu mnohočetný myelom a Ročním setkání CMG v Mikulově přednesl:
doc. MUDr. et Mgr. Jiří Minařík, Ph.D.
Hemato-onkologická klinika LF UP a FN Olomouc