Léčba mnohočetného myelomu v ČR – guidelines vs. realita

Dosažení co nejhlubší, dlouhodobé remise v primoterapii nebo relapsu. To je cílem léčby mnohočetného myelomu v reálné klinické praxi. Jak se ho daří naplňovat v českých podmínkách vzhledem k úhradovým mechanismům? V indukční léčbě velké změny nenastaly a dominují režimy s bortezomibem, při relapsu lze podávat zejména kombinované režimy na bázi bortezomibu, lenalidomidu nebo talidomidu. Které léky lze do kombinace indikovat a za jakých podmínek?

V primoterapii pacientů s dosud neléčeným mnohočetným myelomem (MM), kteří mohou podstoupit autologní transplantaci krvetvorných buněk (ASCT), se zatím z hlediska úhrady v ČR příliš nezměnilo. Lze indikovat kombinaci bortezomibu s dexametazonem (VD) nebo navíc s talidomidem (VTD) ve 24 aplikacích (4× 6 cyklů). Pokud jde o indukční režim CVD junior (4× 6 cyklů), tedy kombinaci cyklofosfamidu a VD, dohoda s ústředím Všeobecné zdravotní pojišťovny o jeho akceptaci v rozporu s indikačním omezením SÚKL (u režimů s bortezomibem) je sporná a existují lokální rozdíly podle místních pravidel pojišťovny. Nicméně jde o velice dobrou terapii, která je vhodná u pacientů s vysokým rizikem polyneuropatie, preexistující neuropatií nebo renální insuficiencí.

U imobilních jedinců v domácí péči je indikován režim CTD junior, cyklofosfamid s talidomidem a dexametazonem. Pozor je třeba dát na indikační omezení v případě renálního selhání, bortezomib s doxorubicinem a dexametazonem smějí být podávány v maximálně 12 aplikacích.

ASCT posiluje

Po primoterapii následně dochází k transplantaci krvetvorných buněk. S ohledem na fakt, že u nás není k dispozici de facto žádná konsolidační či udržovací léčba, ASCT posiluje – zvláště u pacientů mladších nebo s vysokým rizikem se doporučuje provést transplantaci tandemovou. Pro udržovací léčbu lenalidomidem podle guidelines CMG v ČR stále chybí úhrada.

Co se týká starších nemocných, kteří nejsou indikováni k ASCT, preferován je režim bortezomib s melfalanem a prednizonem (VMP), podávaný v maximálně 52 aplikacích (4× 13 cyklů) nebo do progrese. Pozitivní je, že již odpadla nutnost dosažení minimálně parciální remise po 4. cyklu. V případě dosažení imunofenotypové kompletní remise podle kritérií IMWG lze však aplikovat maximálně 2 následné cykly terapie. Mezi další alternativní režimy patří CVD (při kontraindikaci melfalanu), CTD či MPT (při neschopnosti nemocného dojíždět k aplikacím bortezomibu).

Tři možnosti pro relaps

Volba léčby MM v relapsu je komplexní a odvíjí se od předchozí terapie, hloubky a délky odpovědi, tolerance a komorbidit, přičemž u „juniorů“ je nutno vždy zvážit druhou, event. třetí ASCT.

První možnost představují kombinované režimy na bázi bortezomibu, který je hrazen u nemocných s již prodělanou nejméně jednou předchozí léčbou v monoterapii nebo v kombinaci s dexametazonem – a sice do podání celkové dávky odpovídající 44 aplikacím (4× 11 cyklů) nebo do progrese. Preferován je režim CVD, kdy není třeba žádat plátce o zvláštní úhradu, dále jsou možné VMP, VTD aj.

Druhou eventualitou jsou kombinované režimy na bázi lenalidomidu, jenž je hrazen v kombinaci nejméně s dexametazonem u nemocných, kteří prodělali alespoň jednu předchozí léčbu a podstoupili transplantaci nebo jsou pro ni nevhodní. Tuto léčbu lze nově podávat až do progrese onemocnění, tedy dlouhodobě, což pro nemocné znamená výrazný posun kupředu. Základní kombinace lenalidomidu pouze s dexametazonem se v současnosti ukazuje již jako nedostatečná, proto se přidává další lék – zejména karfilzomib, jenž má v této trojkombinaci (KRD) vynikající účinnost vedoucí k prodloužení přežití bez progrese i celkového přežití. Daný režim je hrazen u pacientů, kteří již podstoupili 1–3 předchozí linie, a to do progrese onemocnění, nepřijatelné toxicity či do vyčerpání 18 cyklů karfilzomibu. V případě ukončení terapie tímto lékem je nadále hrazeno podávání lenalidomidu s dexametazonem. Pokud jde o indikaci pomalidomidu, hrazen je do progrese onemocnění nebo nepřijatelné toxicity v kombinaci s dexametazonem u dospělých pacientů, kteří absolvovali alespoň dva předchozí režimy zahrnující lenalidomid i bortezomib, došlo u nich k progresi a není u nich indikována myeloablativní léčba s následnou transplantací.

Třetí možnost v terapii relapsu pak představují režimy na bázi talidomidu (TD, CTD, MPT), které se aktuálně řadí v podstatě mezi paliativní symptomatickou léčbu, nicméně stále vedou k velmi dobré odpovědi, především u jedinců již značně předléčených a celkově v nikoli dobrém stavu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XVI. národním workshopu mnohočetný myelom a Ročním setkání CMG v Mikulově přednesl:
MUDr. Jan Straub
I. interní klinika – klinika hematologie 1. LF UK a VFN v Praze