Stratifikační systém R-ISS v tuzemské praxi

Jeden z velmi oblíbených nástrojů v hematologii představují stratifikační systémy, které mohou být využity k určení mortalitního rizika pacientů s nově diagnostikovaným onemocněním. Jak ve své přednášce v průběhu XV. národního wokshopu mnohočetný myelom v Mikulově připomněl MUDr. Jakub Radocha z IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, v případě mnohočetného myelomu je takových stratifikačních systémů k dispozici hned pět, první vznikl již před více než 40 lety a je používán dodnes.

V roce 2005 byl pak Greippem et al. publikován mezinárodní skórovací systém pro mnohočetný myelom – Interantional Staging System (ISS) –, který je založen na hodnocení koncentrace β2-mikroglobulinu a albuminu v séru a rozděluje pacienty do tří rizikových kategorií. Pro stadium I je typická hodnota β2-mikroglobulinu < 3,5 mg/l a albuminu ≥ 35 g/l, pro stadium III hodnota β2-mikroglobulinu > 5,5 mg/l a stadium II je mezi oběma uvedenými. Co se týká mediánu celkového přežití (OS), s ohledem na fakt, že v roce 2005 nebyly rutinně k dispozici prakticky žádné z nových léků, činil 62 měsíců pro stadium ISS I, 44 měsíců pro ISS II a 29 měsíců pro ISS III.

O deset let později provedl Palumbo et al. revizi výše uvedeného systému (R-ISS), která reflektovala nově získané poznatky o mnohočetném myelomu a zahrnula dva další parametry, a sice koncentraci laktátdehydrogenázy (LDH) a nepříznivou cytogenetiku, tedy deleci 17p, translokaci t(4;14) anebo t(4;16). Jednotlivá stadia byla definována následovně:

• R-ISS I jako ISS I + standardní cytogenetika a normální koncentrace LDH,
• R-ISS II jako vše ostatní mimo stadium R-ISS I a R-ISS III,
• R-ISS III jako ISS III + nepříznivá cytogenetika nebo vysoká koncentrace LDH.

Analýza byla provedena na robustním vzorku 3060 pacientů, ovšem s využitím poolovaných dat z klinických studií. Pacienti již také měli přístup k novým lékům, tudíž i křivky přežití a mediány OS byly výrazně lepší, téměř dvojnásobně delší než v případě systému ISS. Konkrétně pro stadium R-ISS I medián OS dosažen nebyl, pro stadium R-ISS II činil 83 měsíců a pro stadium R-ISS III 43 měsíců.

Stratifikační systém R-ISS byl aplikován i na data tuzemského registru RMG, přesněji na kohortu 555 vybraných nemocných s mnohočetným myelomem, u nichž byly k dispozici všechny potřebné parametry. Téměř 47 % tvořily ženy, 31,7 % pacientů mělo vysokou hodnotu LDH a 24,9 % mělo přítomno vysoce rizikové chromozomální abnormality – deplece 17p či translokace t(4;14) nebo t(4;16). Více než polovina jedinců (55,7 %) splňovala kritéria stadia R-ISS II, 26,8 % bylo zařazeno do stadia R-ISS III a pouze 17,5 % do R-ISS I (zdá se tedy, že máme více rizikových nemocných, což odráží reálnou praxi s polymorbidními pacienty). Pokud jde o terapii, u 65,8 % byl indikován bortezomib, 31,4 % thalidomid a 4,9 % lenalidomid, autologní transplantaci pak absolvovalo 67,4 % osob. Zajímavé je, že 9 % pacientů nikdy (!) nedostalo žádný nový přípravek.

Z výsledků vyplynulo, že nejméně riziková skupina nedosáhla mediánu OS, obdobně jako tomu bylo v práci Palumba s daty z klinických studií. Nicméně ve zbývajících dvou skupinách se přežití blížilo hodnotám dosaženým v práci Greippa, tedy s původním systémem ISS. Konkrétně 46,8 měsíců pro stadium R-ISS II a 30 měsíců pro R-ISS III. Doba do progrese pak činila 39,6, resp. 22,8, resp. 15,6 měsíce. Pozoruhodné rovněž bylo, že v podsouboru 50 nemocných, kteří nebyli léčeni novými přípravky, dosahoval medián OS prakticky totožných hodnot jako pro celý sledovaný soubor. Je tedy zřejmé, že existuje malá skupina osob, jež mají velmi dobrou prognózu prakticky bez ohledu na použitou terapii a u nichž je mnohočetný myelom kurabilní (cca 90 % pacientů ve stadiu R-ISS I, sledovaných více než 10 let, žije v remisi).

Lze tedy shrnout, že R-ISS v reálné praxi víceméně funguje, očekávané přežití je však s ohledem na neselektovanou skupinu pacientů nižší. Ukazuje se také, že systém pomáhá označit nemocné v riziku úmrtí až v horizontu 2–4 letod stanovení diagnózy.

(red)